肿瘤学基础理论

肿瘤的概念

肿瘤

• 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在 基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的异常病变（新生物体）
• 肿瘤来源：来自机体的正常细胞
• 生物学特性：

• 幼稚性：表现出不完全分化的形态代谢功能以及细胞能量异常
• 自给自足生长信号
• 与机体不协调
• 持续的血管生成
• 避免免疫监视
• 基因的不稳定和突变
• 传递性：会将上述特性传递给子代细胞，病因消除后会继续发展

结果：形成寄生于人体而独立于人体，从人体夺取营养，破坏人体器官结构的生命实体

肿瘤性增生

肿瘤性增生和非肿瘤性增生的区别：

肿瘤病理学

肿瘤性增生 neoplastichyperplasia 是一种常以单克隆性进行的繁殖，其细胞基因，形态，结构和功能出现异常，具有异型性

异型性:由于分化程度的不同，肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异病理学上称之为异型性。

肿瘤的形态

肉眼观

• 肿瘤的数目和大小
• 肿瘤的形

包括息肉状，乳头状，结节状，分叶状，囊状，弥漫性肥厚状（数根状），溃疡状（火山口状），浸润性包块状（蟹足状）

• 肿瘤的颜色
• 肿瘤的硬度

肿瘤的硬度和起源组织有关，若来源自骨组织则较硬，来源脂肪组织较软。肿瘤实质多间质少相对较软，反之亦然，出现骨化较硬，继发坏死和出血者相对较软。

镜下观

• 实质部分：肿瘤的细胞成分
• 间质部分：非主要成分，如纤维结缔组织，血管成分，免疫细胞

肿瘤的异型性与分化

异型性

atypia

• 异型性是指：肿瘤组织在细胞形态结构和组织结构上，与其发源的正常组织有不同程度的差异
• 异型性小说明分化程度高，常为良性；异型性高说明分化程度低，常为恶性。

肿瘤细胞的异型性的具体表现

• 肿瘤细胞的异型性

良性肿瘤的异型性小，与正常的组织细胞相似 恶性肿瘤的异型性大，在以下方面有所体现 瘤细胞的异型性：瘤细胞体积大小不一，形态各异。少数分化极差时，细胞小而一致。有时会出现瘤巨细胞 核的多型性：即瘤细胞核大小不等，形状不一。核大，出现巨核，双核，多核，奇异形核。核膜增厚，染色图粗，核仁肥大，数目增多 胞质改变：嗜碱性增强（核蛋白增多），可见瘤细胞产生不同的分泌物和代谢产物。

• 组织结构的异型性
  组织结构的异型性：是指失去正常结构的组织结构，排列紊乱，失去极性

极性，又称极向，指组织活细胞排列的方向性和结构的规律性

• 肿瘤超微结构上的异型性

主要表现为量上的差异 核大，核数量多，核浆比例失调，形态不规则，核仁大，异染色质增加，线粒体，内质网，高尔基体等细胞器数目减少，发育不良，形态异常。胞质中主要见游离的核糖体，溶酶体增多（和浸润有关）细胞间连结减少，间距加宽，粘着松散。细胞膜微绒毛在形态，数量，排列上异常。 生理性核分裂像：对称型 病理性核分裂像：包括不对称型，三极（Y型），四极（X型），多极（菊花型），顿挫型（流产型）

分化

differentiation

• 肿瘤的分化：是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处
• 肿瘤的分化程度：是指这种相似的程度，相似程度越高说明其与正常组织的形态和功能较接近，即分化程度高或分化好，反之亦然

间变

anaplasia 原意是指已分化成熟细胞和组织的退分化，返回原始的幼稚状态，即去分化或“退性发育”。现代病理学中，间变指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态，异型性显著 有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤(anaplastic tumor)。

肿瘤细胞的代谢特点

• 核酸代谢，合成DNA和RNA的能力增强
• 蛋白质代谢，肿瘤组织的蛋白质合成代谢核分解代谢均增强，合成代谢常超过分解代谢

肿瘤组织会合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异性抗原或相关抗原 肿瘤特异质抗原 tumor specific antigen,TSA 指的是该抗原只存在于肿瘤细胞而不存在于相应的正常组织，包括胚胎组织。 肿瘤相关抗原 tumor-associated antigen,TTA 指的是一类存在于肿瘤细胞表面的大分子，但并非肿瘤细胞所特有。

• 酶系统代谢
• 糖代谢

肿瘤的命名与分类原则

命名原则

规则命名

• 良性肿瘤

部位+组织来源+瘤(-oma)

如颈部脂肪瘤，子宫平滑肌瘤

器官+形状+瘤

如膀胱乳头状瘤，皮肤乳头状瘤

• 恶性肿瘤

来源上皮组织-癌
部位+组织来源+癌

如食道鳞状细胞癌，膀胱移行细胞癌

来源间叶组织-肉瘤
部位+组织来源+肉瘤

如左胸壁纤维肉瘤，左大腿骨肉瘤

同时具有癌和肉瘤两者成分-癌肉瘤
部位+癌肉瘤

乳腺癌肉瘤

转移性肿瘤命名
部位+转移性+原发瘤

肝转移性鳞状细胞癌（如肺鳞状细胞癌-肝） 骨转移性血管肉瘤（左大腿血管肉瘤-骨）

非原则性肿瘤命名

• 结合形态命名

如乳头状囊腺瘤、透明细胞癌、燕麦细胞癌。

• 某些肿瘤形态类似某种幼稚的母细胞，故以母细胞瘤命名（-blastoma）

恶性母细胞瘤：如髓母细胞瘤，肾母细胞瘤，神经母细胞瘤 良性母细胞瘤：如骨母细胞瘤，软骨母细胞瘤，脂肪母细胞瘤

• 以恶性+ 瘤命名恶性肿瘤

如恶性神经鞘瘤，恶性脑膜瘤,恶性黑色素瘤

• 以人名命名

如霍奇金氏淋巴瘤，尤文氏瘤等

• 习惯命名

如白血病

• 省去恶性

如霍奇金氏淋巴瘤，尤文氏瘤等

• 以瘤病命名

如纤维瘤病、软骨瘤病

• 来源于三个胚层的肿瘤

畸胎瘤

肿瘤的生长与扩散

肿瘤生长的生物学

• 肿瘤性增生常常是一种单克隆性增生
• 恶性肿瘤的生长过程可分为以下几个阶段
  正常细胞恶性转化-转化的恶性细胞克隆性生长-出现局部浸润-向远处转移
• 生长分数(growth fraction)是指肿瘤细胞群体中处于复制阶段(S+G2)期的细胞比例

即使是迅速生长的肿瘤，其生长分数也只在20%左右

• 肿瘤的生长和丢失：肿瘤是否能进行性生长及其生长速度决定于瘤细胞的生成大于丢失程度
• 肿瘤血管形成

诱导肿瘤血管生成的能力是恶性肿瘤能生长、浸润和转移的前提之一。 瘤细胞本身以及巨噬细胞等能产生血管生成因子：如成纤维细胞生存因子(FGF)，血小板衍生的内皮细胞生成因子(PD-ECGF)，转化生长因子α(TNF-α)，血管内皮细胞生长因子(VEGF)

• 肿瘤的演进(progression)是指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象，与肿瘤的异质性有关
• 肿瘤的异质性(heterogeneity)是指肿瘤在生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞获得不同的亚克隆获得不同的特性。

肿瘤的生长

• 生长速度
  良性肿瘤：生长缓慢
  恶性肿瘤：生长快
  由慢突然加快，要考虑恶变
• 生长方式
  肿瘤的生长方式分三种

• 膨胀性生长：为大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤的体积逐渐增大，将四周组织推开或挤压。部分肿瘤有完整的包膜，界限清楚，触诊时可以推动，手术易摘除，不易复发
• 浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式。如同树根长入泥土一样。瘤细胞侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，浸润并破坏周围组织。手术切除时切除范围比肉眼所见肿瘤的范围要大，但仍难以切除干净，故术后常复发
• 外生性生长：发生在体表、体腔或管腔表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈伞状或菜花状的肿物。良恶性都可呈外生性生长，但恶性肿瘤外生性生长的同时，基底部往往也呈浸润性生长

肿瘤的扩散

肿瘤的扩散属于恶性生物学行为

• 直接蔓延
  瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏临近正常器官或组织，并继续生长
• 转移
  瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔或自然管腔。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤

常见的转移途径 1.淋巴道转移：是癌常见的转移途径，通常先转移到局部引流的淋巴结。过程：瘤细胞-淋巴管-脱落的瘤细胞栓子-栓塞于引流的局部淋巴结内-增生形成转移瘤-远处淋巴结-最终可经胸导管进入血液再继发血道转移。 2.血道转移：瘤细胞浸润血管后，可随血液到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。由于动脉壁较厚，且管内压力较高，故瘤细胞多经静脉入血，少数经淋巴管入血。血道转移的途径和血栓栓子运行途径相似。血道转移是肉瘤常见的转移途径，但癌也可以发生。过程：瘤细胞侵入血管（毛细血管或小静脉）内-形成瘤细胞栓子-脱落-栓塞于小血管内-局部增值，穿透血管，形成转移瘤 3.种植性转移：体腔或自然管腔内器官或组织发生的肿瘤蔓延至器官表面，瘤细胞可以脱落，像播种一样，种植在体腔或管腔内各器官或组织的表面，继续生长成多数转移瘤

• 肿瘤转移的器官选择性
  肿瘤细胞的血行转移或淋巴道转移，并不是总是循血流或淋巴液流动方向达到相应的脏器，而是表现出对某些器官的特殊亲和性或排斥性 | 原发肿瘤 | 常见的继发转移器官 | | —- | —- | | 乳腺癌 | 骨、脑、肾上腺 | | 前列腺癌 | 骨 | | 肺小细胞癌 | 骨、脑、肝 | | 皮肤黑色素瘤 | 肺（95%）、脑 | | 眼脉络丛黑色素瘤 | 肝 | | 甲状腺癌 | 骨 | | 肾透明细胞癌 | 骨、肝、甲状腺 | | 睾丸癌 | 肝 | | 膀胱癌 | 脑 | | 神经母细胞瘤 | 肝、肾上腺 |

• 肿瘤转移的器官选择性的原因可能是

1. 这些器官的血管内皮上的配体能与进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合
2. 靶细胞能释放某些吸引癌细胞的化学趋化物质
3. 某些组织或器官不适合肿瘤的生长，组织中的酶抑制物不利于转移灶的形成

• 种植性转移的种类
  • 经脑脊液种植：髓母细胞瘤
  • 胸腔内种植：肺癌
  • 大网膜、盆腔器官种植：腹腔器的恶性肿瘤
  • 浆膜腔内种植：常产生积液
  • 医源性种植：切口种植（极少

胃肠道粘液癌转移种植到卵巢表面浆膜再侵入卵巢形成Krukenberg瘤，较为特殊

肿瘤的分级与分期

• 分级：恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别

I级： 分化良好，核分裂少见，属低度恶性 II级： 分化中等，核分裂易见，属中度恶性 III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性

• 分期：指恶性肿瘤的生长范围和播散程度，涉及原发瘤大小、浸润深度、邻近器官受累情况、局部和远处淋巴结转移情况、远处转移等因素。
• TNM分期系统:

T:肿瘤原发灶大小(T1-T4) N:淋巴结受累(N0,N1-N3) M:血行转移(M0,M1/M2)

肿瘤对机体的影响

良性肿瘤

• 良性肿瘤：一般影响较小，一般表现为压迫和阻塞。取决于生长的部位和继发改变。

颅内：可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。 腔道：可引起梗阻和阻塞。 继发出血感染：如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。 继发蒂扭转：如子宫浆膜下肌瘤可引起剧烈疼痛和急腹症。 内分泌腺肿瘤：如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低；垂体嗜酸性细胞瘤引起指端肥大症。

恶性肿瘤

• 概述
  (1) 并发症: 坏死、出血、穿孔、骨折
  (2) 疼痛（累积局部神经）、发热（肿瘤产物或合并感染）
  (3) 恶病质(cachexia):恶性肿瘤晚期, 机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态
  (4) 异位内分泌综合征和副肿瘤综合征
• 恶病质的特点和发生机理

• 异位内分泌综合征：非内分泌腺发生的恶性肿瘤产生的激素或激素类物质引起的内分泌症状、神经肌肉以及骨关节和血液等方面的症状或异常,如:ACTH、PTH、TSH 。
• 副肿瘤综合征：肿瘤通过产生某些物质间接引起内分泌、神经、消化、造血、关节、肾脏、皮肤等系统发生病变。出现相应的临床表现（不能直接用肿瘤的蔓延或远处转移加以解释的一些病变或症状）。

异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征一种。

良性肿瘤和恶性肿瘤的区别

• 良恶性肿瘤的确定是交界性、相对性、可变性的，体现在

交界性：浆液性乳头状囊腺瘤(borderline tumor) 相对性：基底细胞癌很少转移 可变性：良性——恶性。儿童黑色素瘤可消失。腺瘤可以演变为腺癌

癌前病变、非典型性增生、原位癌

癌前病变

• 癌前病变(premalignant diseases)：指某些具有明显癌变潜在的可能性的良性病变，如长期存在即有可能转变为癌
• 常见疾病

黏膜白斑伴上皮非典型增生 子宫颈糜烂伴上皮非典型增生 乳腺增生性纤维囊性变伴导管上皮非典型增生 大肠腺瘤 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡肠化生及非典型性增生 慢性溃疡性结肠炎伴上皮非典型增生 皮肤慢性溃疡伴上皮非典型增生 肝硬化

• 癌前病变与癌的关系
  上皮反复受损——修复——过度增生——异常增生——癌

非典型增生

• 指增生上皮形态呈现一定程度的异型性。但不足以诊断为癌
• 特点：

细胞大小不一，形态多样，染色深浓，核浆比例大，核分裂多，无病理性核分裂 细胞排列较乱，极向消失，层次增多

不足以诊断为癌：无病理性核分裂像，无浸润等

• 非典型增生分级
  根据累积的范围核异型性的程度
  • 轻度（I级）— 累及上皮层 下部的1/3
  • 中度（II级）— 累及上皮层下部的2/3
  • 重度（III级）— 累及上皮层2/3以上

各种癌前病变的形态学表现上皮细胞增生，形态异常，但未波及上皮全层。 以鳞状上皮癌变为例：正常上皮——不典型性增生——原位癌

原位癌

carcinoma in situ

• 原位癌指局限在上皮层内的癌，但尚未侵破基底膜向下浸润生长者

如子宫颈、食管及皮肤的原位癌，乳腺小叶的导管或腺泡发生癌变而未浸润突破基底膜者分别称为导管原位癌和小叶原位癌。

• 上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）

  Ⅰ 轻度非典型增生 Ⅱ 中度非典型增生 Ⅲ 重度非典型增生和原位癌