甲状腺

  • 基本结构单位：甲状腺腺泡
  • 腺泡腔内：胶质，其主要成分为含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白。
  • 上皮细胞：强大的摄碘功能。

甲状腺素

Thyroid Hormone

  • 包括

    • 甲状腺素(thyroxin，T4)
    • 三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)

      原料

  • 酪氨酸—人体自行合成

  • 碘—食物供应

    合成、存储、分泌

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    调节

  • 下丘脑、垂体调节：

    • 下丘脑分泌：促甲状腺激素释放激素(TRH)
    • 垂体分泌：促甲状腺激素(TSH)
  • 反馈调节：
    • 血中游离T4和T3对TSH-TRH负反馈调节
  • 甲状腺的自身调节
  • 肾上腺素能神经系统的调节

生理作用及药理作用

  • 维持生长发育：促进蛋白质合成->神经系统发育加快
    • 甲状腺功能低下：
      • 胎儿、脑发育期：->身材矮小,智力低下。呆小病(克汀病，cretinism)
      • 成人：黏液性水肿。
  • 促进代谢和产热：
    • 基础代谢率(BMR)升高，产热升高
    • 甲状腺功能亢进：怕热，多汗；
    • 甲状腺功能低下：粘多糖沉积->黏液性水肿
  • 提高交感-肾上腺素系统敏感性：
    • 甲亢：情绪激动,失眠,心悸,血压增高

作用机制

  • 非常复杂
  • T3、T4通过扩散或主动转运→进入细胞、与核受体结合→促mRNA形成→加速新蛋白质和各种酶合成→生理效应。

体内过程

  • 口服易吸收：
    • T4：生物利用度50-70%,且较不稳定；
    • T3：90-95%左右。
  • 血浆蛋白结合率高
    • T3和T4均高达99%以上。
    • T3游离量为T4的10倍，作用快而强，t1/2为2天，维持短；
    • T4作用慢而弱，t1/2为5天，维持时间长。
  • 肝、肾线粒体内脱碘, 肾排泄。
  • 可通过胎盘和进入乳汁。

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临床应用

黏液性水肿(myxedema)

  • 垂体功能低下：宜先给糖皮质激素，再用甲状腺制剂。
  • 黏液性水肿昏迷 ：静注大剂量T3，同时给予氢化可的松;

  • 如无静脉注射制剂，也可用T3片剂研碎后加水鼻饲。

    呆小病 (cretinism)

  • 胎儿或幼儿小量开始 ，终身治疗。

    不典型及亚临床型甲状腺功能减退症

  • 甲亢术后或药物治疗后，由TSH测定 (升高)或TRH兴奋试验 (呈过度反应)确诊。

    单纯性甲状腺肿(simple goiter)

  • 口服甲状腺片，缺碘所致者常与碘剂合用。

    T3抑制试验

  • 用于高摄碘率者的鉴别诊断

    • T3抑制>50%：单纯性甲状腺肿
    • T3抑制<50%：甲状腺功能亢进

      不良反应

  • 甲状腺功能亢进症状：心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠，重者呕吐，腹泻，发热，体重减轻；可诱发心绞痛，心力衰竭或心律失常。

  • 宜用ß受体阻断剂对抗，并停用甲状腺激素。

甲状腺素抑制剂

  • 可用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的药物统称抗甲状腺药。

    • 硫脲类(Thioureas)
    • 碘(iodine)及碘化物(iodide)
    • 放射性碘(Radioiodine)
    • β受体阻断药

      硫脲类 thioureas

      硫脲类抗甲状腺药

  • 硫氧嘧啶类(thiouracils)

    • 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)
    • 丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)

  • 咪唑类(imidazoles)：

    • 甲巯咪唑(thiamazole，他巴唑 tapazole)
    • 卡比马唑(carbimazloe，甲亢平)

      药理作用及作用机制

  • 抑制甲状腺激素的合成：

    • 作为过氧化物酶(TPO)的底物被碘化->碘与TG结合->抑制过氧化物酶活性->碘活化下降->酪氨酸碘化及偶联下降->T3和T4生成减少
    • 对已合成的甲状腺激素无效：症状改善需2-3周，BMR在1-2个月后才能恢复正常。
  • 抑制外周组织T4 -> T3
    • 丙硫氧嘧啶->抑制外周T4脱碘生成活性较强的T3->治疗甲状腺危象。
    • 长期应用->血清T3、T4水平下降->TSH分泌反馈性上升->甲状腺增大充血上升。
  • 减弱β受体介导的糖代谢。

  • 免疫抑制。甲状腺刺激性免疫球蛋白下降。

    体内过程

  • 口服吸收迅速：2h血浓度达峰值；

  • 生物利用度(80%)与蛋白结合率均高(75%)；
  • 分布广，以甲状腺浓集较多；易进入乳汁和胎盘；

  • 肝代谢，作用维持短，一次给药6-8h，须8h给药一次

    临床应用

  • 甲亢内科治疗

    • 轻症或不宜手术和放射性碘治疗的中、重度放射性碘治疗的辅助治疗。
  • 甲亢术前准备
    • 使甲状腺功能控制在正常水平，减少麻醉和手术合并症，及术后发生甲状腺危象。
    • 易致腺体增生，手术易出血术前两周加服大剂量碘剂。

  • 甲状腺危象辅助治疗

    • 甲亢->因感染,外伤,手术,情绪激动等应激状态->大量T3和T4突然释放入血->高热，心衰，肺水肿，水电解质紊乱等而死亡。
    • 大剂量碘剂抑制T3和T4释放。合用硫脲类阻断新激素的合成。

      不良反应

  • 发生率3～12%。丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑少；甲硫氧嘧啶较多。

    • 过敏反应：皮疹，瘙痒，发热，少数可见剥脱性皮炎。
    • 甲状腺肿或甲状腺功能减退。
    • 消化道反应：厌食，呕吐，腹痛，腹泻。
    • 白细胞减少和粒细胞缺乏。

碘化钾、碘化钠或复方碘溶液(卢戈氏液)

药理作用

  • 小剂量碘:合成甲状腺激素的原料, 促进激素合成。

  • 大剂量碘

    • 抑制甲状腺激素的释放
      • 抑制蛋白水解酶->T3和T4不能与TG解离;
      • 拮抗TSH促进T3和T4释放。
    • 抑制甲状腺激素的合成
      • 抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的缩合;
    • 抑制TSH促进腺体增生
      • 使腺体缩小，血管增生减轻，质地变韧—更便于手术；
    • 作用自限性
      • 用药2周后->腺泡->摄碘能力降低->抗甲状腺作用消失，甲亢症状复发甚至加重故不能单独用于甲亢内科治疗。

        临床应用

  • 单纯性甲状腺肿

    • 缺碘地区食盐中添加万分之一或十万分之一碘化钾或碘化钠
    • 早期患者：口服碘化钾或复方碘溶液(0.1-0.5ml/日)；
  • 甲状腺术前准备
    • 先用硫脲类控制病情，术前2周给予大剂量碘剂,使腺体缩小变韧，血管增生减轻，便于手术。

  • 甲状腺危象

    • 碘化钾0.5g加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注; 或复方碘溶液(碘5%,碘化钾10%)3.6ml口服。

      不良反应

  • 一般反应：呼吸道不适, 眼结膜刺激症状等,停药可消退。

  • 过敏反应：用药后立即或几小时后发生，发热，皮疹，皮炎；亦可有血管神经性水肿，重者可有喉头水肿及窒息。

  • 诱发甲状腺功能紊乱

    • 长期服用可诱发甲亢，已用硫脲类控制者也可因服用少量碘剂而复发。
    • 亦可诱发甲减。
    • 可通过乳汁及胎盘，致新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用。

      放射碘 radioiodine

      化学概述

  • 临床应用的放射性碘是131I，t1/2为8.1天。

    药理作用

  • 甲状腺高度摄碘->131I被甲状腺浓集->可产生ß射线(占99%)->在组织射程仅2mm->破坏甲状腺实质, 而很少波及周围组织->类似甲状腺次全切手术

  • 131I也可产生少量射线(占1%)->可在体外测得->作甲状腺摄碘功能测定用。

    临床应用

  • 治疗甲状腺功能亢进症

    • 用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者。
    • 须严格掌握适应症<20岁、孕妇乳母及肾功不良者不宜应用。

  • 甲状腺摄碘功能测定

    • 甲亢时摄碘率较高，且摄碘高峰时间前移；
    • 甲状腺功能减退病人与此相反。

      不良反应

  • 剂量过大可致甲状腺功能减退

    • 应严格掌握剂量，密切观察有无不良反应，如发生应补充甲状腺激素。

  • 重症病例剂量过大可致甲状腺危象

    • 可能因从被破坏的腺体放出大量激素所致，宜先用其它抗甲状腺药控制病情，待BMR明显降低后再用放射性碘治疗。

      ß受体阻断剂 ß-adrenoceptor blocking drugs

      药理作用

  • 阻断ß-受体，改善甲亢症状

    • 可控制甲亢病人交感-肾上腺系统兴奋所致心率加快，心收缩力增强等症状，不干扰硫脲类对甲状腺的作用，作用迅速，但单用时作用有限，若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。

  • 适当减少甲状腺激素的分泌

    • 抑制5’-脱碘酶和5-脱碘酶，减少外周T4生成T3。

      临床应用

  • 控制甲亢症状

    • 在硫脲类、放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗。
    • 甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险。
    • 对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之。

  • 甲状腺手术前准备

    • 术前用可使腺体不大不脆，10-14天后即可进行手术。
    • 可与硫脲类联合作术前准备。
    • 甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人。

      不良反应

  • 注意ß-受体阻断药对心血管系统和气管平滑肌的作用可能引起的不良反应。

    TRH、TSH

    Thyrotropic Hormone，TSH

  • 血液中TSH水平的变化反映甲状腺的功能状态。

    临床应用

  • TSH试验

    • 鉴别甲减患者的病变部位

  • 提高甲状腺或甲状腺癌及其转移病灶的摄碘率。

    Thyrotropin-Releasing Hormone，TRH

    临床应用

  • TRH兴奋试验

    • 甲亢患者，TRH兴奋试验反应减弱
      • 诊断隐匿型甲亢、鉴别神经官能症
    • 甲低患者
      • 过度反应，病变在甲状腺本身；
      • 弱/无反应，病变在腺垂体；
      • 延迟性反应，病变在下丘脑。