泌尿系统 - 泌尿系统基本要点 - 《医学整合笔记》

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泌尿系统解剖学泌尿系统P1
- 概述
  - 上尿路和下尿路的概述
  - 肾脏的功能简介
- 肾脏
  - 概述
  - 肾的形态
    - 大体形态
      形如蚕豆，左右各一，位于腹膜后间隙
    - 肾门、肾蒂、肾窦
      - 肾门
        定义、组成
      - 肾蒂
        定义、组成（前后、上下）
      - 肾窦
        定义、组成
  - 肾的位置和毗邻
    - 左右肾特点
      - 左肾位置
      - 右肾位置
    - 左右肾门位置
      - 左右肾门对应位置
      - 肾门的体表投影
        
        腹前壁
        腹后壁
        
        肾角（肾肋角）的概念
        肾病变表现
      - 左右肾毗邻器官
  - 肾的被膜
    - 概述
      - 肾被膜
        由内向外：肾纤维囊、肾脂肪囊、肾筋膜
    - 分述
      - 纤维囊特点
        
        肌织膜的概念、组成
        肾炎情况下肌织膜与纤维囊的关系
      - 脂肪囊特点
        
        脂肪囊（肾床）
        功能
        
        保护、缓解冲击
        肿瘤延缓
        衬托
      - 肾筋膜（Gerota筋膜）
        
        纤维隔
        下方开放的应用（骶前注气造影）
        肾下垂的因素
        肾筋膜下面两层分开，是肾下垂的解剖基础
        炎症，肿瘤也易向下转移
    - 肾脏不发生下垂的基础
      - 脂肪囊和肾筋膜
      - 肾蒂
      - 肾脏周围器官
      - 腹内压的存在
  - 肾的结构
    - 肾皮质和肾髓质
      - 相对位置
      - 皮质组成
      - 髓质组成
      - 肾锥体的概念
      - 髓放线，皮质迷路的概念
    - 肾乳头
      - 概念
      - 肾柱及其内含
    - 肾窦和肾盏
      - 肾窦的组成
      - 肾小盏-肾大盏-肾盂
  - 肾段和肾段血管
    - 肾动脉
      起自腹主动脉，分前后两支
      副肾动脉的存在
      缺乏交通支，堵塞易坏死
    - 肾静脉
      与动脉不同，结扎后肾仍然能获得较好血供
    - 肾段
      共五段：上、下、上前、下前、后（依照肾动脉排布）
  - 肾的淋巴
- 输尿管
  - 输尿管行径
    - 扁而细长
    - 起止点
    - 体表投影
  - 输尿管的分部与毗邻分部依据：骶髂关节
    - 输尿管腹部的起止与毗邻
      以输尿管与性腺血管的交叉点为界，可将输尿管分为腰部和髂部
    - 输尿管盆部的起止与毗邻
      女性子宫动脉避免结扎输尿管
    - 输尿管壁内部的起止与毗邻
  - 输尿管生理狭窄
    - 上部狭窄（上狭）
    - 中部狭窄（中狭）
    - 下部狭窄（壁内狭）
      是输尿管最狭窄的地方
  - 输尿管三曲
    - 肾曲
    - 界曲
    - 骨盆曲
  - 输尿管的血管、神经和淋巴
  - 神经支配
    - 神经纤维中枢
      T10、11、12，L1，L2-4
    - 输尿管结石腹部绞痛
    - 牵涉性痛
- 膀胱
  - 概述
  - 膀胱的形态、毗邻和支持结构
    - 形态
      - 分部
        
        顶部
        颈部
        体部
        底部
      - 膀胱前间隙
        
        境界
    - 内面结构
      - 膀胱内壁
        
        气泡标记四壁
        膀胱三角
      - 膀胱三角的概念和意义
        缺乏黏膜下层，黏膜附着肌层
    - 位置和毗邻
      - 膀胱前间隙
      - 膀胱周围的毗邻、筋膜和韧带
  - 膀胱的血管、淋巴和神经
    - 动脉
      - 来源
      - 分支
      - 男女差异
    - 静脉
      - 与动脉差异
      - 汇合
- 尿道
  - 女性尿道
    - 形态结构
    - 血管、动脉和神经
  - 男性尿道
    - 概述
      - 前尿道和后尿道的概念
      - 男性尿道的功能
    - 分部、形态与结构
      - 分部
        
        膀胱壁内部
        最短
        前列腺部
        
        尿道嵴、精阜
        前列腺小囊和射精管开口
        
        膜部最狭窄
        
        包绕肌肉
        骨盆骨折损伤
        
        海绵体部最长部分
        
        尿道球部
        骑跨损伤
      - 三狭
        
        尿道内口
        尿道膜部
        尿道外口
      - 三扩
        
        尿道前列腺部
        尿道球部（尿道壶腹）
        舟状窝
      - 两弯
        
        耻骨前弯
        耻骨下弯
      - 尿道破裂和尿液外渗
        
        尿道海绵体前份破裂
        尿道球部或尿道球与尿生殖隔下筋膜连接处破裂
        尿道膜部破裂
        尿生殖隔上筋膜以上尿道破裂
      - 会阴浅隙与会阴深隙
        
        会阴深隙
        会阴浅隙
    - 尿道括约肌
      - 尿道内括约肌
        膀胱括约肌，受意识控制
      - 尿道外括约肌
        尿道膜部括约肌
  - 前列腺
    - 形态结构
      - 位置
      - 分区
        
        前列腺前纤维肌肉基质区
        外周带
        中央区
        移行区
      - 分叶
    - 血管、淋巴和神经
泌尿系统发生学
P17
泌尿系统组织学泌尿系统P24
- 概述
  - 泌尿系统的组成
- 肾泌尿系统P24
  - 概述
    - 形态
    - 肾门及其内含
    - 肾纤维膜的存在与肌织膜的关系
    - 肾皮质与肾髓质
      - 肾锥体
      - 髓放线
      - 皮质迷路
      - 肾小叶
      - 肾叶
    - 肾实质的构成
      - 肾单位
        
        肾小体
        
        肾小囊
        血管球
        
        肾小管
      - 集合管系
    - 泌尿小管的构成
      - 肾小管
      - 集合管系
    - 髓袢（亨利袢）的构成
      - 近曲小管直部
      - 细段
      - 远曲小管直部
  - 肾单位泌尿系统P25
    - 概述
    - 肾小体
      - 形态
      - 组成
        
        血管球
        肾小囊
      - 血管极与尿极
      - 肾小体以滤过的形式形成原尿
        
        滤过膜（滤过屏障）
        血管球毛细血管血浆成分进入肾小囊腔经过的三层结构
      - 血管球
        
        组成
        入球动脉，出球动脉，毛细血管袢
        内皮细胞
        
        有孔毛细血管
        唾液酸糖蛋白
        血管球基底膜（肾小球基膜）
        
        分子筛
        
        血管系膜
        
        位置
        构成
        
        系膜细胞
        特化的平滑肌细胞（球内系膜细胞来源）
        系膜基质
        
        电镜特点
        功能
      - 肾小囊
        
        概述
        分层双层
        
        壁层
        单层扁平上皮
        脏层
        
        肾小囊腔
        足细胞
        
        足突
        裂孔（滤过隙）
        表面糖衣
    - 肾小管泌尿系统P28
      - 概述
        
        上皮类型
        单层上皮
        分部
        功能
      - 近端小管
        
        特点
        
        最粗、最长
        
        部位
        
        皮质
        
        分部
        
        曲部
        直部
        
        管壁组成
        
        单层立法
        锥体状细胞
        
        管腔
        
        较小
        
        核位置
        细胞染色
        分界
        
        不清
        
        刷状缘
        
        功能（对重吸收的作用）
        
        功能
        顶小管小泡
        
        多
      - 细段
        
        特点
        部位
        
        髓放线、肾锥体
        
        无刷状缘
        管腔
        
        小
        
        核位置
        细胞染色
        功能
        顶小管小泡
        
        微
      - 远端小管
        
        特点
        部位
        
        皮质
        
        无刷状缘
        管腔
        
        大
        
        核位置
        分界
        
        清楚
        
        染色
        顶小管小泡
        
        少量
  - 集合管系泌尿系统P30
    - 概述
    - 组成
      - 集合小管
      - 皮质集合管
      - 髓质集合管
    - 组织学分类
      - 弓型集合小管
        皮质迷路
      - 直集合管
        髓放线
      - 乳头管
        肾锥体
        开口于肾小盏
    - 皮质到肾乳头
      - 管径变化
      - 上皮变化
    - 集合管上皮构成
      - 主细胞（亮细胞）
      - 闰细胞（暗细胞）
  - 球旁复合体泌尿系统P32
    - 概述
      - 三角区
      - 别名
        近球小体/血管球旁器
    - 组成
      - 球旁细胞
        
        位置
        转化来源
        入球动脉管壁上的平滑肌细胞转变而来
        光镜特点
        
        细胞形态
        细胞核形态
        
        电镜特点
        
        肾素
        PRS+
      - 致密斑
        
        位置
        转化来源
        远端小管靠近血管极一侧的上皮细胞转化而成
        光镜形态
        
        细胞形态
        细胞核形态
        
        电镜特点
        
        离子感受器
        远端小管Na+浓度变化
        
        作用
        增强远端小管和集合管中Na+的重吸收
      - 球内系膜细胞
        
        概述
        
        又名
        极垫细胞
        
        位置
        光镜特点
        
        细胞形态
        细胞核形态
        
        电镜特点
        
        缝隙连接
        
        作用
  - 肾间质
    - 概述
    - 位置
    - 组成
      - 间质细胞
      - 胶原纤维
        I、III、VI型胶原蛋白
      - 载脂间质细胞
        
        位置
        髓质间质
        胞质内含
        嗜锷酸性脂滴，发达高尔基复合体，内质网
        功能
        产生前列腺素E2等调节血压
    - 功能
  - 肾的血液循环
    - 肾血循环的通路
    - 与尿液形成和浓缩相关
      - 特点
        
        肾动脉较粗
        入球动脉比出球动脉粗
        肾内动脉血管两次形成毛细血管网
        髓质的直小血管袢与髓袢伴行
        皮质的血流量大
- 输尿管泌尿系统P34
  - 概述
  - 管壁结构
    - 黏膜
      - 尿路上皮
        
        基底细胞
        中间细胞
        伞细胞
    - 肌层
      - 平滑肌
        
        上2/3段
        内纵外环
        下1/3段
        内纵、中环、外纵
    - 外膜
      - 疏松结缔组织
- 膀胱泌尿系统P35
  - 概述
  - 管壁结构
    - 黏膜
      - 尿路上皮
    - 肌层
      内纵、中环、外纵
  - 盖细胞
- 尿道
  - 男性尿道的组织学特点
    - 管壁组成
      - 黏膜
      - 肌层
    - 分部组织组成
      - 前列腺部
        
        尿路上皮
      - 膜部、海绵体部
        
        假复层柱状上皮
      - 近舟状窝
        
        复层扁平上皮
  - 女性尿道的组织学特点
泌尿系统生理学泌尿系统P38
- 泌尿系统概述
  - 概述
  - 肾功能解剖
    - 概述
      - 位置
      - 肾实质
        
        皮质
        髓质
      - 肾盂的移行
    - 肾单位
      - 概述
      - 构成
        
        肾小体
        肾小管
    - 皮质肾单位和近髓肾单位
      - 皮质肾单位/浅表肾单位
        
        肾小球位置
        皮质的外2/3
        体积
        髓袢大小
        占比
        功能
      - 近髓肾单位/髓旁肾单位
        
        肾小球位置
        肾皮质的深部
        体积
        髓袢大小
        占比
        功能
    - 集合管系
      - 起源
      - 相接
    - 球旁复合体
      - 球旁细胞
        
        功能
        合成、储存、释放肾素
      - 致密斑
        
        功能
        感受远端小管内液体中Na+浓度的变化
      - 球外系膜细胞
        
        功能
        具有吞噬和收缩的功能
    - 肾的神经支配
  - 肾的血液供应
    - 肾的血管构成及血供特点
      - 入球动脉在肾小体处分支形成毛细血管网，进而汇聚成出球动脉离开肾小体；出球动脉再分支形成毛细血管网，缠绕于肾小管周围，近髓肾单位的出球动脉还形成“U”形血管袢与髓袢伴行
      - 流经两肾的血流量相当于心输出量的20%-25%(约1200ml/min)，而双肾重量仅占体重的0.5%
      - 肾血流约94%流经皮质，约5%供应外髓质，不到1%流经内髓
    - 各部位毛细血管的功能
      - 肾小球毛细血管的血压较高，肾小囊内压力低，有利于血管球对血液的快速通过
      - 肾小管周围毛细血管的血压较低，血浆内大分子物质较多，血浆胶体渗透压较高，有利于对肾小管内物质的重吸收
    - 肾血流量的调节
      - 概述
      - 肾的自身调节
        
        波动正常值
        肾血流量取决因素
        
        肾内血管的阻力
        
        肾动脉灌注压的存在
        
        改变的影响
        离体留存
        
        学说
        
        肌源性学说
        
        级连反应过程
        调节上下限度
        
        管-球反馈
        
        致密斑参与
        作用
      - 神经-体液调节
        
        神经调节
        
        交感作用
        
        血流重新分布
        
        体液调节
        
        血管平滑肌收缩的激素
        血管平滑肌舒张的激素
  - 排泄
    - 概述
      - 定义
      - 耗能
    - 排泄途径
      - 肾的排泄
      - 消化道的排泄
      - 呼吸道的排泄
      - 皮肤的排泄
      - 其他途径排泄
    - 肾脏在排泄功能中的重要意义
      - 排泄功能
      - 内分泌功能
      - 维持机体内环境的稳态
    - 尿液的组成及理化性质
      - 尿量
        
        正常尿量
        多尿
        少尿
      - 尿的物理性质
      - 尿液的化学组成
- 尿生成的过程决定和影响尿生成的因素
  - 肾小球的滤过
    - 概述
      - 原尿/超滤液
      - 终尿
    - 滤过膜的结构
      - 构成
      - 内层
        
        构成
        有窗孔毛细血管
        通过状态
      - 基膜层
        
        构成
        基质、带负电荷蛋白质
        网孔
        
        大小决定通过状态
        
        对蛋白质的影响
        
        静电屏障
      - 外层
        
        构成
        足细胞
        滤过系膜
        
        足突之间
        是滤过膜的最后一层屏障
    - 滤过膜的分子通透性
      - 取决因素
        不仅取决于滤过膜孔的大小，还取决于被滤过的物质分子所带的电荷
    - 肾小球滤过的动力-有效滤过压
      - 有效滤过压EFP/净滤过压
        
        公式
        肾小球毛细血管血压+囊内液胶体渗透压-血浆胶体渗透压-肾小囊内压
      - 滤过阻力/滤过动力的变化关系
      - 滤过平衡位置关系与肾小球滤过率的影响
        
        只有入球动脉端到达滤过平衡这一段才有滤过作用
        滤过平衡越靠近动脉端，有效滤过的毛细血管长度就越短，有效滤过压和滤过面积就越小，肾小球滤过率就越低
        如果达不到滤过平衡，全端毛细血管都有滤过
    - 肾小球滤过功能的指标
      - 肾小球滤过率（GFR）
        
        定义
        单位时间内两侧肾脏的超滤过量
        单位
        正常值
        意义
      - 滤过分数
        
        定义
        单位
        正常值
        意义
      - 滤过系数
        
        定义
        计算
        意义
    - 影响肾小球滤过的因素
      - 有效滤过压的改变
        
        肾小球毛细血管血压
        
        动脉血压
        入球动脉阻力
        出球动脉阻力
        
        囊内压
        血液胶体渗透压
      - 肾小球毛细血管的滤过分数
        
        面积
        通透性
      - 肾血浆流量的变化
    - 肾小球滤过的调节
      - 自身调节
      - 球-管反馈
  - 肾小管、集合管的泌尿功能
    - 概述
      - 分泌
      - 排泄
      - 重吸收
    - 肾小管重吸收的特点及方式
      - 肾小管重吸收的特点
        
        重吸收量大
        重吸收具有选择性
        葡萄糖、氨基酸被肾小管全部重吸收
        水、Na+、HCO3-、Cl-高度重吸收
        尿素很少被重吸收
        肌酐完全不被重吸收且有分泌
      - 肾小管重吸收的方式
        
        跨细胞途径
        细胞旁途径
        主动转运
        
        原发性
        Na-H
        Na-K
        继发性
        K-Na-2Cl
        Na-葡萄糖
        Na-氨基酸
        
        被动转运
        脂溶性物质
        一些离子（HCO3, Cl）经过离子通道或转运体介导的易化扩散
        同向转运
        逆向转运
      - 重吸收的限度
    - 近端小管的重吸收和分泌
      - 概述
        
        刷状缘的存在和功能
        转运体和离子通道
        吸收的物质
      - Na+，Cl-，水的重吸收
        
        离子的吸收
        
        前半段
        
        Na+耦联协同转运，Na+、葡萄糖、氨基酸、有机酸被吸收（主动）
        顶端膜上存在Na-H交换转运体可以将H+分泌到小管液中（主动）
        
        后半段
        
        Na和Cl的重吸收，Na是通过Na-H交换实现的，Cl的重吸收主要是通过HCO3等阴离子的反向转运实现的（被动）
        细胞内的Cl通过基侧膜的K-Cl同向转运体或者Cl通道将其运送到细胞间隙，随后入血
        前半段吸收的大量的水也导致了Cl浓度比细胞间隙高
        
        水的重吸收
        
        通过渗透梯度，全段吸收，均由于其他物质吸收后造成的高张环境
      - HCO3的重吸收和H的分泌
        
        以CO2为主要形式被吸收
        血浆中的CO2以NaHCO3滤入小管液中，解离为Na和HCO3
      - K的重吸收
        
        血浆中的K+与原尿中的K+含量大致相同
        有65%-70%被近端小管吸收，机制尚不清楚
        Na-H交换和Na-K交换的竞争抑制
      - 葡萄糖的重吸收
        
        Na-葡萄糖同向转运体，继发性主动转运
        全部重吸收
        饱和现象
        
        肾糖阈
        运转极限量
      - Ca的重吸收
        
        吸收量
        电-化学梯度
      - NH3和NH4+的分泌
        
        谷氨酰胺酶的作用
        NH3与NH4+的含量关系
      - 其他物质
    - 髓袢的重吸收和分泌
      - 概述
        
        三个功能部
        
        降支细段
        升支细段
        升支粗段
      - 髓袢细段的重吸收
        
        降支细段
        
        溶质通透性低，水通透性高
        小管液中的水被重吸收，小管液渗透压升高
        
        升支细段
        
        水通透性低，溶质通透性高
        Na，Cl离子扩散到组织间隙，小管液的渗透压不断降低
        在此过程中仍有水的吸收
      - 髓袢升支粗段的重吸收及分泌
        
        概述
        
        主要的吸收部位
        
        Na-K-2Cl协同转运体
        
        Na+顺浓度梯度扩散到细胞内，其为转运体驱动K和Cl逆浓度梯度重吸收
        
        药物
        
        利尿药
        
        呋塞米
        阻断Na-K-2Cl协同转运体
        依他尼酸
        阻断Na-K-2Cl协同转运体
    - 远端小管的重吸收和分泌
      - Na和Cl的重吸收和分泌
        
        分段差异
        
        前段
        
        与升支细段类似
        水不通透，可以主动吸收NaCl
        Na-Cl同向转运体
        
        噻嗪类药物可抑制，产生利尿作用
        
        后段
        
        与集合管类似，即可以合称为远端肾单位
        
        Na与K离子转运受醛固酮调节
        Na：多进多排，少进少排，不进不排
      - K重吸收与分泌及Ca的重吸收
        
        K：多进多排，少进少排，不进也排
        Na-K泵作用
        阿米洛利
        
        抑制远端肾单位的Na通道
      - NH3的分泌
        
        高度通透NH3，但NH4+不能通过
    - 影响肾小管和集合管重吸收与分泌的因素
      - 小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节
      - 渗透性利尿
        
        糖尿病三多一少
        颅内高压现象
  - 尿液的浓缩与稀释
    - 概述
      - 模型
      - 尿液的稀释
        
        原因
      - 尿液的浓缩
        
        原因
      - 结构基础
        
        髓袢
      - 逆流
        
        逆流
        逆流系统
        逆流倍增
    - 肾脏对尿液浓缩与稀释的原理
      - 逆流倍增模型
        
        外髓部渗透梯度的形成
        
        因素
        呋喃笨氨酸
        
        内髓部渗透梯度的形成
        
        因素
        
        直小血管
        
        功能维持髓质高渗梯度
        
        保证渗透压梯度
        将溶质大部分保留
        重吸收的水份送回体循环
        营养内髓
        其作用与血流量有关
      - 肾髓质渗透浓度梯度的形成
    - 影响尿液浓缩和稀释的因素
      - 髓质高渗区及渗透梯度是动力，ADH是不可少的条件
      - 影响髓袢升支粗段主动重吸收NaCl的因素
      - 影响尿液再循环的因素
      - 髓袢的长度及近髓肾单位的数量
      - 直小血管的血流速度
      - ADH的分泌作用
- 肾脏泌尿功能的调节及肾功能的评价泌尿系统P59
  - 概述
  - 肾脏泌尿系统的调节及其在水、电解质平衡中的作用
    - 神经调节
      - 调节的是交感神经，副交感神经缺如（与解剖不同）
      - 交感神经活动增强，释放去甲肾上腺素多，产生多种效应
        
        肾血流量下降，血压下降，肾小球滤过率下降
        激活RAS系统
        去甲肾上腺素与近段小管和髓袢的α1肾上腺素受体结合，增加Na、Cl离子的重吸收
        
        派唑嗪阻断
    - 体液调节
      - 抗利尿激素（血管升压素 VP）
        
        合成部位
        受体
        受体通路
        效应
        尿崩症
        影响释放的因素
        
        血浆晶体渗透压
        
        水利尿
        升高原因及影响
        降低原因及影响
        
        循环血量
        
        影响
        
        动脉血压
        
        影响
        主动脉弓与颈动脉窦压力感受器
        
        其他因素
      - 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）
        
        肾素
        血管紧张素
        
        合成部位
        转变及转变酶
        受体
        血管紧张素II作用
        
        刺激醛固酮的合成
        直接刺激进球小管对NaCl的重吸收
        高浓度时可以降低GFR
        刺激垂体后叶释放ADH
        
        药物
        
        ACEI类
        卡托普利、依那普利
        ARB类
        ～沙坦
        
        醛固酮
        
        分泌部位
        肾上腺皮质球状带
        作用
        保Na、保水、排K
        调节
        
        RAS系统
        血K+和血Na+的浓度
      - 心房纳尿肽（ANP）
        
        合成部位
        RAS系统相反作用
      - 前列腺素（PG）
  - 肾功能评价
    - 血浆清除率的概念及计算方法
      - 定义
      - 公式
    - 测定清除率的意义
      - 测定肾小球的滤过率（GFR）
        
        计算公式
        简化式
      - 菊粉清除率
      - 内生肌酐清除率
- 排尿反射
  - 膀胱与尿道的神经支配
    - 传入神经
    - 传出神经
    - 中枢
  - 排尿反射
    - 定义
    - 各级压力值
    - 排尿异常
      - 无张力膀胱
      - 尿潴留
      - 尿失禁
泌尿系统病理生理学
- 概述
- 水、电解质紊乱
  - 水钠电解质紊乱泌尿系统P106
    - 正常水平衡
      - 水的摄入和排出机体的水摄入与排出处于动态平衡中
        
        摄入
        主要摄入渠道是消化道
        排出
        主要排出途径是肾脏
      - 水平衡的调节机制
        
        概述
        
        依赖ADH
        依赖渴感
        
        渴感
        
        中枢
        变化
        
        ADH
        
        产生部位
        影响因素
        
        细胞外液渗透压
        血容量
        
        受体
        双向调控
    - 正常钠平衡
      - 概述
        
        正常值
        分布
      - 钠的摄入与排出
      - 钠平衡调节机制
        
        RAAS
        ANP
    - 水、钠平衡紊乱泌尿系统P110
      - 脱水体液容量减少
        
        高渗性脱水（低容量性高钠血症）失水为主
        
        特点
        失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L
        原因机制
        
        饮水不足
        失水过多而未补充水份
        
        对机体的影响
        
        口渴感
        ADH释放过多
        细胞内液中的水向细胞外转移
        细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水明显，发生休克也较少
        脱水热
        脑细胞脱水
        
        防治原则
        
        防治原发病
        补水为主、补钠为辅，5%葡萄糖溶液为主
        
        低渗性脱水（低容量性低钠血症）泌尿系统P110
        失钠为主
        
        特点
        失钠多于失水，血清钠浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L
        原因机制
        
        丧失大量消化液而只补充水份
        经皮肤丢失后仅补充水份：大面积烧伤、大汗
        液体在第三间隙积蓄只补充水份
        肾脏失钠只补充水份
        脑性盐损耗综合症（CSWS）
        ADH分泌异常综合症（SIADH）
        
        对机体的影响
        
        主要是细胞外液减少
        组织间液减少最为明显
        组织液会向细胞内液和血液转移
        易发生低血容量性休克
        
        无口渴感
        早期尿量不减，ADH分泌量正常或减少
        出现细胞外液向细胞内液转移
        
        防治原则
        
        防治原发病，避免不当处理
        恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，应注意纠正血钠速度不宜过快
        防止休克
        
        等渗性脱水水、钠成比例丢失
        
        特点
        水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失，血钠浓度维持在130-150mmol/L，渗透压保持在280-310mmol/L
        原因
        
        创伤
        大量抽放胸水、腹水，大量呕吐、腹泻，大面积烧伤、麻痹性肠梗阻
        
        对机体的影响
        
        ADH和醛固酮上升
        细胞外液减少
        主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少）
        临床表现，向高低渗转变
        
        防治原则
        
        防治原发病
        补充1/2张力的溶液（0.45%NaCl）
      - 水过多体液容量增多
        
        高渗性水过多（盐中毒）
        低渗性水过多（水中毒，高容量性低钠血症）
        
        特点
        
        细胞外液增加
        尿量增加
        细胞内水肿
        脑神经细胞水肿和颅内压增高
        
        防治原则
        
        防治原发病
        严格控制进水量
        促进体内水份排出，减轻脑细胞水肿：利尿剂，3-5%氯化钠溶液（需要密切监护心功能）
        
        等渗性水过多（水肿）
        
        概念
        特点
        
        血钠浓度维持在130-150mmol/L
        细胞外液增多（组织间隙）
        
        分类
        
        按原因
        按部位
        按范围
        
        机制
        
        血管内外液体交换异常
        
        影响组织液生成回流的基本因素
        
        毛细血管内压
        血浆胶体压
        组织胶体压
        组织静水压
        淋巴回流
        
        毛细血管流体静压增高
        血浆胶体渗透压降低
        
        摄入降低
        合成降低
        丢失升高
        
        淋巴回流障碍
        微血管通透性升高
        
        体内外交换平衡失调
        
        球管失衡
        肾小球滤过率下降
        
        滤过面积下降
        有效循环血量下降
        
        肾小管重吸收增加
        
        近曲小管重吸收增加
        远曲小管和集合管重吸收增加（醛固酮，ADH增加）
        
        分类
        
        漏出液
        渗出液
        
        影响
  - 钾平衡紊乱泌尿系统P114
    - 正常钾平衡
      - 概述
        
        血钾正常值
        3.5-5.5mmol/L
      - 钾的摄入与排出
        多吃多排，少吃少排，不吃也排
      - 钾平衡的调节机制
        
        肾的调节
        
        醛固酮
        氢钾竞争分泌
        
        跨细胞转移
        
        Na-K-ATP酶活性
        细胞外液渗透压
        酸碱度
        运动
    - 钾平衡紊乱泌尿系统P115
      - 低钾血症
        
        概述
        
        异常值
        
        原因机制
        
        K摄入不足
        K丢失过多
        细胞外液进入细胞内
        
        应用胰岛素
        β肾上腺素受体激动剂
        碱中毒
        其他
        
        对机体的影响
        
        骨骼肌
        心血管系统
        
        心脏影响
        
        心肌兴奋性
        升高
        心肌传导性
        下降
        心肌收缩性
        升高
        心肌自律性
        下降
        
        心电特征
        
        肾脏
        胃肠道
        酸碱平衡
        
        代碱，反常性酸性尿
        
        防治的病理生理基础
        
        治疗原发病
        补钾
        补镁
      - 高钾血症
        
        概述
        
        异常值
        
        原因机制
        
        K摄入过多
        K排出减少
        细胞内K转移到细胞外
        
        对机体的影响
        
        骨骼肌
        心脏
        
        主要危害
        心肌兴奋性
        轻度高钾，心肌兴奋性升高
        重度高钾，心肌兴奋性降低或消失
        心肌传导性
        下降
        心肌收缩性
        下降
        心肌自律性
        下降
        
        酸碱平衡
        
        代酸，反常性碱性尿
        
        胃肠道
        
        防治原则
- 酸碱平衡紊乱
- 肾功能不全泌尿系统P148
  - 概述
    - 肾脏生理功能
      - 排泄功能
      - 调节功能
      - 内分泌功能
  - 肾功能不全的基本发病环节
    - 概述
      - 概念
      - 临床分类
        
        急性
        慢性
        尿毒症
    - 肾小球的滤过功能障碍
      - 肾血流量减少
      - 肾有效滤过压下降
      - 肾小球滤过膜通透性改变
      - 肾小球滤过面积下降
    - 肾小管和集合管的功能障碍
      - 近端小管功能障碍
      - 髓袢功能障碍
      - 远端小管功能障碍
  - 急性肾功能衰竭（ARF）泌尿系统P151
    - 概述
    - 急性肾功能衰竭的病因及分类泌尿系统P151
      - 概述
        
        肾前性
        肾性
        肾后性
      - 肾前性急性肾功能衰竭
        
        概述
        常见病因
        临床特点
      - 肾后性急性肾功能衰竭
        
        概述
        常见病因
        临床特点
      - 肾性急性肾功能衰竭（器质性ARF）
        
        概述
        常见病因
        
        急性肾小管坏死
        
        肾缺血
        肾毒物
        其他
        
        肾小球、肾间质及肾血管疾病
    - 急性肾功能衰竭的发病机制
      - 肾小球因素
        
        肾血流减少
        
        肾灌注压降低
        肾血管收缩
        肾小球毛细血管内皮肿胀
        肾血管内凝血
        
        肾小球病变
      - 肾小管因素
        
        肾小管阻塞
        原尿反流
      - 肾细胞损伤及机制
        
        概述
        
        肾功能障碍的基础是肾细胞损伤
        
        肾小管上皮细胞
        
        坏死性损伤
        
        小管破裂性损伤
        肾毒性损伤
        
        凋亡性损伤
        
        内皮细胞
        系膜细胞
    - 急性肾功能衰竭的临床经过及功能、代谢变化
      - 少尿型急性肾功能衰竭
        
        少尿期
        
        概念
        尿变化
        
        表现
        功能型与器质性ARF的区别
        
        水中毒
        
        机制
        
        高钾血症
        
        机制
        
        代谢性酸中毒
        
        机制
        
        氮质血症
        
        机制
        代表性变化
        
        四高一低表现
        
        多尿期
        
        概念
        
        恢复期
        
        概念
    - 急性肾功能衰竭的防治原则
      - 预防
      - 治疗
        
        纠正内环境紊乱
        饮食和支持疗法
        血液净化疗法
        
        透析技术
泌尿系统病理学泌尿系统P72
- 概述
- 肾小球疾病泌尿系统P75
  - 概述
    - 概念
      - 以肾小球病变为主的变态反应性炎症
    - 分类
      - 原发性肾小球肾炎
        原发于肾的独立性疾病
      - 继发性肾小球肾炎
        继发于其他疾病或是全身性疾病
      - 遗传性疾病
    - 常见的肾小球疾病
      - 原发性肾小球疾病
        急性弥漫性增生性肾小球肾炎、急进性（新月体性肾小球肾炎）、膜性肾小球肾炎（膜性肾病）、轻微病变性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病（Berger病）、慢性肾小球肾炎
      - 继发性肾小球疾病
      - 遗传性疾病
  - 病因及发病机制
    - 大量活检显示大多数肾小球疾病患者肾小球内可见免疫球蛋白和各种补体沉积
    - 抗原的产生与来源
      - 内源性抗原
        肾小球本身成分：包括基底膜、足突、内皮、肾小管刷状边缘
        肾外成分：核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原
      - 外源性抗原
        感染产物（细菌、病毒、寄生虫）
        药物（青霉胺、金和汞制剂）
    - 肾小球内免疫复合物的形成与沉积
      - 循环免疫复合物沉积导致循环免疫复合物性肾炎
        
        机制
        
        非肾小球抗原+抗体->血液中抗原抗体复合物生成->沉积在肾小球滤过膜
        
        沉积位置免疫复合物的沉积位置不同
        
        系膜区
        内皮下
        内皮细胞与基底膜之间
        上皮下
        基底膜与脏层上皮细胞之间
        基底膜
        
        免疫荧光标记
        
        颗粒状荧光
        
        能否沉积的两个重要因素
        
        受所带电荷的影响
        受免疫复合物分子大小的影响
      - 原位免疫复合物导致原位免疫复合物性肾炎
        
        核心机制
        
        抗体和抗原（肾小球本身的成分）经血液循环植入到肾小球，在肾小球内形成原位免疫复合物
        
        包括
        
        抗肾小球基底膜肾炎是抗体与GBM自身的抗原成分反应引起的肾炎
        把细胞膜作为抗原，刺激机体产生自身抗体，在基底膜处形成免疫复合物，基底膜损伤（包括大分子蛋白漏出）
        血浆蛋白主要包括：纤维蛋白原、球蛋白、白蛋白
        
        特点
        
        病变特点
        新月体形成
        免疫荧光检查
        连续的线性荧光（抗体沉积在基底膜）
        
        Heymann肾炎是研究人类原发性膜性肾小球肾炎的经典动物模型
        以近曲小管的刷状缘作为抗原的（也称Heymann抗原-细胞膜的膜蛋白）
        足细胞基底膜侧小凹上具有同种Ag
        易形成典型的上皮下颗粒状沉积物，损伤基底膜
        
        特点
        
        免疫荧光标记
        不连续的颗粒状荧光
        电镜
        基底膜与足细胞间有许多小块状电子致密物
        
        损伤
        
        细胞免疫引起的损伤
        致敏T淋巴细胞介导损伤作用
        引起肾小球损伤的介质几乎所有的炎症介质均参与肾小球的损伤作用
        
        肾中性粒细胞
        释放Pr酶，降解GBM
        释放氧自由基损伤细胞
        巨噬细胞，NK细胞激活
        产生大量生物活性物质
        
        补体-白细胞介导机制
        III型超敏反应
      - 抗肾小球细胞抗体
      - 细胞免疫性肾小球肾炎
      - 补体替代途径激活
      - 介质损伤
  - 基本病理变化泌尿系统P80
    - 诊断方法
      - 肾穿刺
      - HE染色
      - 特殊染色
    - 病理变化
      - 肾小球细胞数目增多，肾小球体积增大
        
        细胞增生
        系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞
        炎细胞浸润
        噬中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞
      - 基底膜增厚结果：通透性增高，代谢转换率变慢、血管袢或肾小球硬化
        
        基底膜本身增厚
        内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积
      - 炎性渗出与坏死
        嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素
        纤维素样坏死、可伴有血栓形成
      - 肾小球玻璃样变
        指镜下肾小球出现均质的嗜酸性物质堆积，成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜、增多的细胞系膜
      - 肾小管与间质改变PPT,书P81
        
        管型
        肾小管额内蛋白质、细胞、细胞碎片浓聚
        间质表现
    - 肾小球病变分类
      - 数量
        
        弥漫性
        病变的肾小球大于50％
        局灶性
        病变的肾小球小于50％
      - Cap受累程度
        
        球形
        受累的Cap大于50％
        节段性
        受累的Cap小于50％
  - 临床表现泌尿系统P81
    - 尿液变化
      - 少尿、无尿或多尿
        标准：P81
      - 尿性状改变
        
        血尿
        肉眼或隐性
        蛋白尿
        尿中蛋白含量大于150mg
        管型尿
        管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成
    - 临床表现
      - 急性肾炎综合症
        起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压
        主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎
        强调高血压
      - 急进性肾炎综合症
        起病急，进展快；迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症
        急性肾衰主要见于急进性肾小球肾炎
        强调高血压
      - 肾病综合症
        高蛋白尿、高脂血症、高度水肿、低白蛋白血症
        强调“三高一低”
      - 无症状性血尿或蛋白尿
      - 慢性肾炎综合症
  - 原发性肾小球疾病的病理类型泌尿系统P82
    - 肾炎综合症类型
      - 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
        
        概述
        以毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生为主（故又称毛细血管内增生性肾小球肾炎）
        临床表现
        急性肾炎综合症，儿童多见，是临床最常见的类型
        预后
        绝大多数痊愈
        病因
        A组乙型溶血性链球菌感染（也称为链球菌感染后GN）
        病理变化
        
        大体
        大红肾、蚤咬肾
        光镜
        小球体积大，细胞数增多
        内皮细胞、系膜细胞增生、单核细胞、中性粒细胞浸润
        免疫荧光
        IgG和补体C3呈颗粒状沉积在毛细血管壁中
        电镜
        散在的电子物沉积，多位于脏层上皮与基底膜之间，成驼峰状
      - 急进性肾小球肾炎又名快速进行性GN、新月体型GN、毛细血管外增生性GN、抗基底膜性GN、肺出血-肾炎综合症、继发性免疫符合物性RPGN、免疫缺陷型RPGN
        
        概述
        以新月体形成为特征
        临床表现
        急进性肾炎综合症
        病理变化
        
        大体
        双肾体积增大，色苍白
        光镜
        病理学特点新月体形成
        肾球囊壁层细胞、单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状
        电镜
        基底膜缺损和断裂
        免疫荧光
        I型线型
        II型不连续颗粒型
        III型阴性
        
        分类
        
        I型RPGN为抗GBM抗体引发的炎症
        
        Goodpasture综合症
        
        II型RPGN
        免疫复合物性肾炎
        III型RPGN
        免疫反应缺陷性肾炎
    - 肾病综合症相关肾炎类型
      - 膜性肾小球肾炎膜性肾小球病、膜性肾病，也称Heymann肾炎
        
        概述
        引起成人肾病综合症最常见的原因
        发病机制
        病变与Heymanna肾炎极为相似，故被认为是自身免疫性疾病
        病变特点
        基底膜弥漫均匀性增厚，上皮下电子致密物沉积
        临床表现
        肾病综合症、重度肺选择蛋白尿
        病理变化
        
        大体
        大白肾
        光镜基底膜弥漫增厚
        
        PASM染色
        钉突
        
        电镜
        基底膜弥漫均匀性增厚、上皮下电子致密物沉积
        免疫荧光
        颗粒荧光，IgG和C3沿血管壁呈颗粒沉积
        
        基底膜增厚过程主动增厚
        
        免疫复合物沉积在上皮下
        
        基底膜伸出钉状突起插入沉积物
        
        钉状突起变粗将沉积物包埋
        
        沉积物崩解出现虫蚀样空隙被基底膜样物质填充
        
        临床病理联系
        肾病综合征，重度非选择蛋白尿常隐匿起病，慢性病程对肾上腺皮质激素治疗不敏感
      - 轻微病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球病，脂性肾病
        
        概述
        引起儿童肾病综合症最常见的原因（2～6y）
        病变特点脏层上皮细胞足突融合、平坦、消失
        为足突病
        
        足细胞是肾小球硬化的始动因素
        
        病理变化
        
        大体
        体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹-大黄肾
        光镜
        近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴
        电镜
        脏层上皮细胞的足突融合、平坦或消失-足突病变
        IF
        未见免疫球蛋白和补体
        
        临床表现
        肾病综合症
      - 局灶性节段性肾小球硬化又称成年人的足突病
        
        病变特点
        肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢
        机制
        
        系膜细胞增生
        节段性玻璃样变
        
        病理变化
        
        LM
        部分小球毛细血管袢内系膜基质增多，基膜塌陷；尤其皮、髓交界处小球呈玻璃样硬化，即PAS阳性物质沉积
        IF
        硬化区团块状IgM和C3沉积
        EM
        上皮细胞足突消失、融合，系膜基质增多
        
        临床表现肾炎型肾病综合症
        血尿，高血压可同时出现
        非选择性蛋白尿；对激素治疗不敏感；病变为进行性，常5年内至肾衰，预后差
        
        肾炎性肾病综合症
      - 膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary GN)
        
        病变特点
        既有基底膜的增厚又有系膜的增生
        病理变化
        
        LM
        
        I型
        弥漫性系膜细胞和系膜基质增生，沿内皮细胞和基底膜之间长入或插入（即系膜插入），使毛细血管壁增厚，镀银染色或PAS染色，基膜呈双层/轨或多层改变，这是由系膜插入造成的。由于系膜细胞和系膜基质增生重，系膜区扩大导致血管球呈明显分叶状。
        II型
        致密沉积物病，与上述改变相似但系膜增生较轻，肾小球分叶状结构不明显
        
        EM
        
        I型
        IgG和C3呈颗粒状和团块状沉积于毛细血管壁（内皮下）和系膜区，常由循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活
        II型
        大量C3沉积于毛细血管壁和系膜区，50-60%病人血清C3水平明显降低，出现低补体血症-低补体血型肾小球肾炎
      - 系膜增生性肾小球肾炎mesangial proliferative GN,MsPGN
        
        概述
        原发性者病因及机制未明
        继发者多见于系统性红斑狼疮和过敏性紫癜等
        弥漫性系膜细胞增生为特征，常伴伴系膜基质增多，晚期系膜硬化显著
        病理变化
        
        LM
        弥漫性系膜C增生，系膜区增宽，毛细血管比无明显改变，有时伴有局灶性节段性肾小球硬化
        EM
        系膜细胞和基质增生，部分病例系膜区可见电子致密物
        IF
        系膜区出现颗粒状或团块状、强弱不等的一种或几种球蛋白或补体沉积
        我国常见的是IgG和C3沉积，其他国家为IgM和C3，故又称IgM肾病；部分病例仅出现C3沉积或阴性
        
        临床表现
        多见于青少年，男性多于女性
        表现多样，主要为隐匿性肾炎综合征，部分表现为蛋白尿甚至肾病综合征
      - IgA肾病IgA nephropathy
        
        概述Berger’ Disease:最初于1968奶奶由Beger和Hinglais报道
        全球最常见的肾炎类型，是肾功能衰竭的主要原因之一；我国大约占领30%；明显的地域分布特征：亚洲高发，30-40%；欧洲次之，占20%，北美低，10%
        各年龄段，以青少年儿童多见
        
        原发性
        独立性疾病
        继发性
        慢性肝病、系统性红斑狼疮、慢性肠炎和过敏性紫癜
        
        病理变化参差不齐，可表现为前述各种GN的病理学改变，但以系膜增生性病变最为常见，以系膜区大量IgA沉积为其特征
        
        肾小球病变
        
        轻度
        重度
        
        间质活动性炎症
        系膜区或毛细血管壁高强度、粗大颗粒或团块状IgA沉积，可合并IgG/M
        荧光：系膜区大量IgA （+ +）沉积，为本病的特征及诊断依据。
        
        发病机制免疫调节异常有关
        增多的IgA在系膜区沉积、激活补体代谢途径、刺激系膜细胞轻度增生，之后细胞基质增多，最终导致节段性硬化
        
        呼吸或消化道炎症
        IgA形成与清除失衡
        肝功能底下，清除作用减弱
        IgA结构改变
        IgA→糖基化多聚化,逃避清楚，与膜区IgA受体结合
        遗传因素
        与某些HLA表型相关
        
        临床病理联系
        多发生于青年和儿童，以复发性血尿最常见（尤其呼吸道或消化道感染后或尿路感染后出现肉眼血尿）
        蛋白尿较轻，少数病人出现肾病综合症。
        预后差异大，慢性者20年内肾衰；儿童预后好，成人较差；
        年龄大，大量蛋白尿、高Bp或血管硬化者预后差肾移植后可重新出现IgA沉积
      - 慢性肾小球肾炎Chronic GN
        
        概述
        病理变化
        
        大体
        继发性颗粒性固缩肾，双肾体积缩小，表面呈弥漫细颗粒状
        > 原发性颗粒性固缩肾如何区分？
        LM
        
        临床病理联系
- 肾盂肾炎泌尿系统P93
  - 概述
  - 病因
  - 感染途径
    - 血源性感染
      少见，以葡萄球菌感染为主
    - 上行性感染
      多见，以大肠肝菌感染为主
    - 直接感染
    - 淋巴道感染
  - 发病机制
    主要掌握上行性机制：
    1. 尿路完全或不完全阻塞
    2. 尿道黏膜受损感染
    3. 膀胱输尿管返流
  - 好发人群
  - 分述
    - 急性肾盂肾炎
      - 概述
        上行性-单侧肾
        血源性-双侧肾
      - 病理变化
        
        肉眼
        切面
        LM
      - 并发症
      - 临床病理联系
      - 临床表现
        
        脓尿、管型尿、血尿、菌尿
        白细胞管型有诊断意义
      - 结局
    - 慢性肾盂肾炎
      - 病理变化
- 肾脏常见肿瘤泌尿系统P98
  - 肾细胞癌
    - 概述
    - 病因
      - 致癌因素
      - 危险因素
    - 光镜特征
      - 部位
      - 颜色
        灰白色或浅黄
      - 外观
      - 假包膜
    - 分型
      - 透明细胞癌
        
        细胞形态
        圆形多角形
        胞浆形态
        脂质糖原丰富而透明
        间质情况
        间质少
        基因改变情况
        临床病理联系
        
        症状
        预后、转移
        
        核形态
      - 乳头状肾细胞癌
        
        细胞形态
        乳头间质情况
        基因改变情况
        核形态
      - 嫌色细胞癌
        
        细胞形态
        胞浆形态
        核形态
  - 膀胱尿路上皮肿瘤泌尿系统P101
    - 概述
    - 病因及发病机制
    - 病理变化
      - 大体变化
      - 镜下
    - 分级
      - I级
        
        特征
        
        纤维血管轴心
        乳头结构
        …
      - II级
        
        特征
      - III级
        
        特征
泌尿系统药理学
- 组织学特点
  - 肾小管
    - 近曲小管
    - 髓袢升支粗段的髓质和皮质部
- 利尿药和脱水药
  - 利尿药的分类
    - 原理及作用
      - 袢利尿药
        
        效用
        强效
        机理
        通过结合髓袢升支粗段的Na-2Cl-K共转运泵的Cl结合部位，阻碍NaCl的重吸收，从而起到利尿作用
        代表药物
        呋噻米、布美他尼、托拉塞米、依他尼酸
      - 噻嗪类
        
        效用
        中效
        机理
        主要作用于远曲小管和集合管，通过阻断Na-Cl转运体，阻碍NaCl的重吸收，从而导致利尿
        代表药物
      - 保钾利尿药
        
        机理
        作用远曲小管远端、集合管
        代表药物
        螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
      - 碳酸酐酶抑制剂
        
        机理
        作用近曲小管、抑制H+的形成
        代表药物
        乙酰唑胺
      - 渗透性利尿药
        
        机理
        维持肾小管的高渗性，从而降低近曲小管和髓袢升支粗段重吸收Na的能力
        代表药物
        甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖
    - 效用
      - 高效
      - 中效
      - 低效
  - 常用利尿药
    - 袢利尿药
      - 作用部位