高血压的定义和分类

  • 高血压判断标准（非同日三次，未用药静息）
    • 收缩压≥140mmHg(18.7kPa)
    • 或舒张压≥ 90mmHg(12.0kPa)
  • 高血压分类
    • 原发性高血压（高血压病）：占95%
    • 继发性高血压（症状性高血压）
  • 根据血压高低和靶器官损害的程度分为轻、中、重度高血压病

血压水平的定义与分类

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抗高血压药物的分类

  1. 利尿药：氢氯噻嗪
  2. 肾素－血管紧张素系统抑制药:
    1. 血管紧张素转化酶(ACE)抑制药：卡托普利
    2. 血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦
    3. 肾素抑制药：雷米克林
  3. 钙通道阻滞药：硝苯地平
  4. 交感神经抑制药：
    1. 中枢性抗高血压药：可乐定
    2. 神经节阻断药： 樟磺咪芬
    3. 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平
    4. 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔
  5. 扩血管药：肼屈嗪、硝普钠

常用抗高血压药物

利尿药

  • 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物
    • 高效利尿药：作用髓袢升支粗段的髓质和皮质：呋噻米、布美他尼、依他尼酸
    • 中效利尿药：作用远曲小管近端：噻嗪类、氯酞酮
    • 低效利尿药：作用近曲小管、远曲小管远端和集合管：乙酰唑胺、螺内酯、阿米洛利

高效利尿药

袢利尿药

呋塞米(速尿)、依他尼酸、布美他尼

  • 药理作用—利尿作用强、快
    • 影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+、Cl-排出↑，Cl- ，排出> Na+ ——出现低氯碱血症
    • 增加肾血流量, 肾小球滤过率
    • 直接扩张肺静脉，降低肺Cap通透性，缓解肺充血
    • 促进肾脏前列腺素合成，扩张血管，增加肾血流量，参与利尿，非甾体类抗炎药干扰利尿作用

中效利尿药

噻嗪类

  • 降压特点：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同子-只影响稀释功能
    • 温和，持久，对卧位和立位都有降压作用
    • 无明显耐受性，并可增强其他降压药的作用
    • 长期应用可降低心、脑血管并发症的发生率和病死率，提高生活质量
    • 单用于轻、中度高血压
  • 机制：
  1. 初期（2~3 w）：排钠利尿，血容量↓，Bp↓
  2. 后期：利尿排钠，c内Na+↓，Na+/Ca++交换↓，c内 Ca++↓，血管平滑肌对血管收缩物质的敏感↓，Bp↓

钙通道阻滞药

硝苯地平

  • 降压特点
    • 作用快，强，短效 (拜新同，硝苯地平控释片)
    • 伴P↑，CO↑，肾素↑。不影响糖，脂类代谢
  • 适应于
    • 轻，中，重度高血压
    • 尤肾素↓的高血压。
    • 有缺血性心脏病者慎用，防加剧缺血

尼群地平(中效)

  • 比硝苯地平起效慢，降压作用较温和而持久，反射性心率加快作用较弱。适用于轻、中、重度高血压。

尼索地平

  • 对血管舒张作用最强

氨氯地平(长效，轻、中度高血压)

  • 安内真，络活喜：苯磺酸氨氯地平片

维拉帕米、地尔硫卓

  • 可用于轻、中度高血压

肾素-血管紧张素系统药物

见RAS系统药物

  • 肾素抑制药：阿利吉伦
  • ACEI抑制药：卡托普利，依那普利
  • AT1受体抑制药： 氯沙坦，缬沙坦

交感神经抑制药

中枢性抗高血压药

可乐定

  • 作用
    • 减弱心功能：心肌收缩力↓，P↓，CO↓；
    • 扩张肾血管，但对肾血流量无明显影响；
    • 镇静，抑制胃肠蠕动和分泌。
  • 机制
    • 激动中枢的α2和I1-咪唑啉受体，使外周交感神经活动降低；
    • 激动中枢的α2受体可引起镇静；
    • 激动脑阿片受体，可以降压和治疗阿片类药物的戒断症状。
    • 激动外周突触前膜a2及咪唑啉受体，↓NA的释放
  • 降压特点
    • 中等偏强，降压时P↓，CO↓，抑制肾素分泌
  • 应用
    • 治疗中度高血压
    • 治疗高血压危象
    • 合并溃疡病的高血压
    • 控制吗啡类药物的戒断症状。
  • 不良反应
    • 常见嗜睡、口干
    • 出现性功能障碍、直立性低血压、心动过缓；
    • 久用致水钠潴留而减弱降压作用，合用利尿药能避免
    • 久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，如血压骤升、心悸、出汗等
    • 禁用
      • CNS处于抑制状态的病人；
      • 需高度集中注意力的工作者。

莫索尼定

  • 第二代中怄性降压药；
  • 口服易吸收；1次/日给药；
  • 激动I1-咪唑啉受体而降压；
  • 治疗轻、中度高血压；
  • 无减弱心功能及镇静作用；

甲基多巴

去甲肾上腺能神经末梢阻断药

利舍平（利血平，reserping）

  • 降压特点
    • 缓慢，温和，持久，1w显效，2~3w达高峰。
    • 降压时P↓，CO↓，肾素↓，有水钠潴留。
    • 机制：递质耗竭。
  • 临床应用
    • 合用治疗轻、中度高血压
  • 不良反应
    • 抑郁症、诱发乳腺癌

胍乙啶 (guanethidine)

  • 药理作用
    • 降压作用强而持久，无中枢抑制作用
    • 机制：初期，阻止NA的释放；后期，阻止神经末梢NA的再摄取和合成，使囊泡内递质耗竭
  • 临床应用
    • 与其他抗高血压药合用治疗中、重度高血压

  • 不良反应

    • 主要为较严重的直立性低血压和水钠潴留。

      普萘洛尔

  • 阻断突触前膜β2受体从而减少NE的释放

  • 个体差异大
  • 可加重哮喘

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神经节阻断药

  • 选择性地与神经细胞N1胆碱受体结合→阻断神经冲动在交感神经节中的传递→血管扩张，回心血量和心输出量↓→降压
  • 不良反应多，仅用于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤、外科手术中的控制性降压。

非选择性α受体阻断药

酚妥拉明、妥拉唑林

  • 药理作用
    • 与∂受体以氢健、离子键结合，较为疏松
    • 血管：有阻断血管平滑肌∂1受体和直接扩血管作用
    • 心脏：酚妥拉明可以使心脏收缩力增强，心率加快，心排出量增加
    • 其他：可以阻断5-HT受体，激动M胆碱受体和H1、H2受体，促进肥大细胞释放组胺。

α1受体阻断药

哌唑嗪（prazosin）

  • 药理作用及作用机制
    • 选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体
    • 阻断突触前膜α2受体的作用弱，故降压时心率加快不明显
    • 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和肾小球滤过率；
    • 长期应用能改善脂质代谢；
    • 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状
  • 应用
    • 单用可治疗轻中度高血压，与其他抗高血压药合用治疗重度高血压。适于有前列腺肥大的老年患者。
  • 不良反应
    • 常有鼻塞、嗜睡、头痛等
    • 部分患者出现“首剂效应”

ß受体阻断药

  • 降压机制
    • 阻断心脏b1-R，CO↓
    • 阻断肾小球旁器的b1-R，肾素分泌↓
    • ↓交感神经末梢突触前膜b2-R，抑制正反馈
    • 阻断中枢b-R，↓外周交感N活性
    • 促进前列环素的生成
  • 临床应用
    • 各型高血压
    • 尤适用于伴CO↑，肾素↑或心绞痛，脑血管病变者

α和ß受体阻断药

拉贝洛尔 (Iabetalo)

  1. 对α1和ß1、ß2受体均有竞争性阻断作用，阻断ß受体的作用较α受体强；
  2. 降低外周血管阻力而降压；
  3. 降压作用温和，适用于治疗各型高血压。

血管扩张药

直接扩血管药

  1. 松弛动脉血管平滑肌，降低外周阻力，降低血压
  2. 扩张血管，反射性交感神经兴奋，增加心率、CO和心肌耗氧量
  3. 提高血浆肾素活性和水钠潴留

合用β受体阻断药、利尿药加以纠正

硝普钠（Sodium Nitroprusside，亚硝基铁氰化钠）

  • 药理作用
    • 扩张小动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。血浆肾素活性可增加
  • 作用机制
    • 分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌
  • 体内过程
    • 在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰酸盐（SCN），经肾排出。
    • 当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度。
  • 临床应用
    • 可用于治疗高血压危象、高血压脑病和恶性高血压
  • 不良反应
    • 可引起头痛、心悸、恶心、呕吐等
    • 使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒

钾通道开放药

  • 降压机制可能

K＋通道开放 -> K＋外流 -> 细胞膜超极化 -> 电压依赖性钙通道失活 ->钙内流

  • 降压特点
    • 强大，持久
    • 降压时伴P↑，CO↑，肾素↑，水钠潴留

吡那地尔、米诺地尔

  • 为强扩张血管药，口服易吸收
  • 主要用于轻、中度高血压
  • 与β受体阻断药和利尿药合用可取得较好的疗效，并能减轻水肿和心率加快的副作用

其他抗高血压药物

  • 前列环素合成促进药：沙克太宁
  • 肾素抑制药：依那克宁、雷米克林
  • 5-HT受体阻断药：酮色林
  • 内皮素受体阻断药：波生坦

高血压药物治疗的新概念

  • 有效治疗、终生治疗
  • 保护靶器官
  • 平稳降压
  • 个体化治疗
  • 联合用药

抗高血压药的应用原则

根据患者高血压程度选用药物

  • 轻度高血压且未稳定者，可采取：
    • 体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等
    • 首选利尿药 (氢氯噻嗪)
  • 中度高血压
    • 上述治疗基础上加用或单用其他药物，世界卫生组织推荐的一线降压药有：利尿药、β受体阻断药、ACEI药、钙通道阻滞药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药。
  • 重度高血压
    • 上述联合用药基础上，改用或加用作用较强的米诺地尔等。
  • 高血压危象及高血压脑病宜静脉给药，如硝普钠静脉滴注。

根据并发证选用药物

  • 合并心功能不全或支气管哮喘，宜选用利尿药、ACEI、哌唑嗪等，禁用β受体阻断药
  • 合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜选用β受体阻断药
  • 合并肾功能不全者，宜选用ACEI、钙通道阻滞药、甲基多巴
  • 合并消化性溃疡者，宜用可乐定，禁用利血平
  • 合并有糖尿病或痛风者，宜用ACEI、钙通道阻滞药、α1受体阻断药，不宜用噻嗪类利尿药
  • 高血压危象及高血压脑病时，宜用硝普钠、二氮嗪等静脉给药
  • 老年性高血压应避免使用引起体位性低血压药物，如α1受体阻断药
  • 高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平和甲基多巴

按药物作用特点联合用药

  • 联合用药的原则：不宜将作用机制相同的同类药物　联合应用，因难于提高疗效，可能加重不良反应。

避免降压过快

  • 药物从小剂量开始，逐步增量，达效果后改用维持　量以巩固疗效。宜长期、平稳降压。

剂量个体化

  • 不同病人或同一病人在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整。