概述

心绞痛(angina pectoris)含义
- 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征，是缺血性心脏病（冠心病）的主要症状之一。
典型心绞痛特定
- 突然发作的胸痛，可放射至左肩；
- 疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。
- 常有一定的诱因；
- 历时1-5min，很少>10~15min；
- 休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。
心绞痛的分类
- 劳累性心绞痛（angina of effort)
  - 发作有明显诱因，如劳累、兴奋、运动等。病理基础主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块或斑块破碎后阻塞血管，加之心肌需氧增加，造成暂时性急性或慢性相对性心肌缺血所引起。
  - 包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛和恶化型心绞痛
- 自发性心绞痛（angina pectoris at rest）
  - 多无明显诱因而在休息时发作。主要病理基础是冠状动脉痉挛，直至其管腔狭窄，造成心肌供血绝对不足，产生症状。
  - 包括变异型心绞痛、卧位型心绞痛、急性冠脉功能不全和梗死后心绞痛
- 混合性心绞痛（mixed pattern of angina）
  - 劳累性心绞痛与自发性心绞痛合并存在，可在心脏负荷增加时发作，亦可在休息时发作。
影响心肌耗氧量及供氧量的因素

解决思路
- 舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。
- 舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；
- 舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；
- 心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。

常用抗心绞痛药物

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。
体内过程
- 首关效应显著,口服生物利用度仅为8％ ;脂溶性高，易于通过粘膜，皮肤吸收，常舌下含服。
- 舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。
药理作用
- 松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最显著
降低心肌耗氧量
- V明显扩张→回心血量↓→心腔容积缩小，室壁张力降低→前负荷↓
- A扩张→ 射血阻力↓，收缩时间缩短→后负荷↓
改善心脏局部血流动力学，增加缺血局部血液供应
- 扩张冠状动脉和侧支血管，增加缺血区血流
- 降低心室充盈压，改善心肌顺应性，增加心内膜下区血液供应

不良反应
- 一般较轻，应用安全
- 多数不良反应是其血管舒张作用所继发：面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高等；
- 大剂量可出现体位性低血压及晕厥，增加或加重心绞痛发作，高铁血红蛋白症；
- 禁用于颅脑损伤、颅内高压、低血容量、低血压等情况，青光眼慎用；
- 连续用药后可出现耐受性。

注意事项
- 服药时患者宜采取坐位或半卧位
- 舌下含服前使口腔湿润，易于药物溶化
- 静脉滴注应严格控制用量，不可用聚氯乙烯材质输液器，以免药物被容器吸收，降低疗效
- 硝酸甘油易挥发，光、热条件下不稳定，宜避光、密闭保存

普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
心绞痛发作次数↓，增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化
抗心绞痛作用
- 降低心肌耗氧量;
  - (-) β1→收缩力↓，心率↓, 舒张期↑，BP↓
- 改善心肌缺血区供血 ;
- 改善心肌代谢:
  - 促进葡萄糖的摄取和利用;
  - 减少心肌游离脂肪酸含量。
- 增加氧供:促进氧合血红蛋白结合氧解离 ;
- 抑制血小板的聚集
临床应用
- 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。
- 冠脉痉挛的变异型不用：β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩
- 对伴有心律失常及高血压者尤为适用。
- 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。
不良反应
- 主要为心脏抑制；严重心功能不全、心动过缓、低血压者禁用
- 长期应用影响脂质代谢，慎用于血脂异常者
- 支气管哮喘及哮喘既往史不宜应用;
- 变异型心绞痛不宜应用;
- 应从小量开始逐渐增加剂量; 停用β受体阻断药时应逐渐减量;
久用→β受体数量↑（向上调节）,内源性儿茶酚胺反应↑→突然停药,诱发心绞痛，甚至心梗

临床应用
- 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。
- 与β受体拮抗药相比有如下优点：
  - 变异型心绞痛是最佳适应症；
  - 适于心肌缺血伴支气管哮喘者；
  - 较少诱发心衰；
  - 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。
不良反应
- 二氢吡啶类最常见的为反射性心率加快，心肌收缩力增强，降低抗心绞痛作用
- 维拉帕米、地尔硫卓类主要为心脏过度抑制
- 心功能障碍、房室传导障碍、收缩压低于　90mmHg的患者禁用

卡维地洛、吗多明、尼可地尔