概述

• 血管源性疾病
  • 动脉粥样硬化
  • 冠状动脉粥样硬化及冠心病
  • 高血压病
• 感染性疾病
  • 风湿病
  • 感染性心内膜炎
  • 心瓣膜病
  • 心肌炎
  • 心肌病

动脉粥样硬化

Atherosclerosis AS

概述

• 心血管最常见疾病之一
• 部位：大中动脉
• 基本病变
  • 动脉内膜中脂质沉积（原因）
  • 内膜灶性纤维化（机理）
  • 粥样斑块形成（机理）
• 临床上常有心、脑缺血引起的症状

• 动脉硬化
  • 动脉：大、中、小、细、微A
  • 硬化：纤维化、钙化、骨化、玻璃样变 | 发生动脉 | 硬化机理 | 病症 | | :—-: | :—-: | :—-: | | 大、中动脉 | 纤维化 | 动脉粥样硬化 | | 小动脉 | 纤维化 | 小动脉纤维性增厚 | | 细、微动脉 | 玻变 | 细微动脉玻璃样变 | | 中、小动脉 | 钙化 | 动脉中膜钙化（正常生理变化） |

病因

• 严格病因尚不清楚
• 危险因素
  • 血脂异常
    • 血脂：甘油三酯+类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）
    • 存在形式：脂蛋白

• 危险血脂表型

  • LDL↑-易于被过氧化（ ox-LDL ），促斑块
  • HDL↓-抗氧化，防止斑块形成

    LDL 基本功能：通过受体代谢途径将胆固醇输送至外周组织 LDL受体广泛分布于肝、动脉壁细胞等全身各组织细胞膜表面 “坏胆固醇”

    ---

    HDL 胆固醇逆向转运：“好胆固醇

• 高血压

  • 与AS有共同的危险因素，如年龄、吸烟等
  • 机械作用 应切力——内皮损伤——脂质沉积
• 吸烟
  • 损伤内皮（尼古丁）、促血栓、激发炎症、胰岛素抵抗、脂质代谢异常
  • 血中CO升高-生长因子升高-平滑肌细胞增生
• 引起继发性高血脂的疾病
  • 糖尿病
  • 甲状腺功能减退症
  • 肾病综合症
• 遗传因素
• 其他因素
  • 年龄性别
  • 病毒感染
  • 超重或肥胖

病理变化

基本病变

脂纹(fatty streak AS的早期病变) I期

• 肉眼观
  • 动脉内膜面
  • 黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹；
  • 宽约1-2mm、长达1-5cm，平坦或微隆；
• 镜下观
  • 病灶处内皮细胞下大量泡沫细胞聚集；
  • 少量淋巴C，嗜中性及嗜酸性粒C等。
• 脂纹是一种可逆性变化，可发展为纤维斑块

• 泡沫细胞(Foamy cell,Fc)

  • 指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。
    • 单核细胞源性泡沫细胞：在ox-LDL、MPC-1 PDGF、TGF-Β等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、CD36受体和Fc受体的介导下，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。
    • SMC源性泡沫细胞：在上述趋化因子作用下，动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子（会发生正反馈促进更多趋化因子）和合成细胞外基质；SMC经其表面的LPL受体介导而吞噬脂质。
  • 泡沫细胞的来源
    • 巨噬细胞源性：血中单核细胞进入内皮下吞噬脂质而成
    • 肌源性：中膜平滑肌细胞增生移入内膜，摄取脂质而成。

      纤维斑块(fibrous plaque) II期

• 肉眼观

• 光镜下
  • 纤维帽：大量胶原纤维-玻璃样变性
  • 纤维帽下方可见不等量泡沫细胞，SMC，细胞外脂质及炎细胞

（图示还有RBC和炎细胞）

• FGF-纤维母细胞生长因子：促成了纤维帽的形成

  粥样斑块（亦称粥瘤）III期

• 肉眼观
  • 动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜；
  • 切面见纤维帽下方，有多量黄色粥糜样物。
• 镜下观
  • 表面：纤维帽
  • 其下：无定形坏死物、胆固醇结晶、钙化
  • 底部及周边部：肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润
  • 中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄；
• 继发性改变
• AS斑块的不稳定性是真正的危害损害
  • 斑块内出血-新生血管破裂-血肿
  • 斑块破裂-粥瘤性溃疡形成
  • 血栓形成（内膜破裂）
  • 钙化
  • 动脉瘤：严重的粥样硬化斑块造成病灶处局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉管壁向外局限性扩张，形成动脉瘤(aneurysm)
  • 血管腔狭窄（中动脉）

发病机制

• 也有研究表明AS是一种特殊的血管炎症（但不能称为血管炎）
  1. LDL升高
  2. 超出机体代偿能力
  3. ox-LDL升高，具有细胞毒性损伤内皮，释放趋化因子和SMC，趋化单核巨噬细胞
  4. 损伤的内皮通透性上升，脂质进入
  5. 单核巨噬细胞吞噬血管中的脂质，形成脂纹与泡沫细胞(Fc)
  6. Fc产生正反馈，释放炎性因子，促成SMC形成重复3
  7. Fc促纤维化生长因子，促成纤维帽形成
  8. Ox-LDL对Fc产生毒性作用，加上纤维化作用，粥瘤形成（MMP可以使得粥瘤破裂）

主要动脉的病变

1. 主动脉粥样硬化
2. 冠状动脉粥样硬化
3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化
4. 肾动脉粥样硬化
5. 四肢动脉粥样硬化
6. 肠系膜动脉粥样硬化

主动脉粥样硬化

• 好发部位
  • 腹主动脉后壁
  • 降主动脉
  • 主动脉弓

• 主要影响

  • 较小：口径大、血流急
  • 可形成动脉瘤

    脑动脉粥样硬化

• 好发部位：willis环，大脑中动脉，基底动脉

• 主要影响：管径狭窄长期供血不足-脑萎缩供血中断-脑软化形成小动脉瘤，破裂-脑出血

肾动脉粥样硬化

• 部位：多见于肾动脉开口处或主干进侧端
• 后果
  • 肾血管性高血压
  • 动脉粥样硬化性固缩肾
• 累积单侧或双侧-不对称，刺激血管紧张素(AT)-醛固酮系统，血管收缩，血压上升，醛固酮上升，促进重吸收，导致钠水潴留
• 体积变小，质地变硬，表面出现较大的凹陷瘢痕

四肢动脉粥样硬化

• 以下肢动脉常见且较严重
• 较小动脉发生病变时，一般不出现严重后果
• 如较大的动脉发生病变时，轻者，可因肢体缺血出现间歇性跛行，重者，血管闭塞，肢体可发生缺血性坏死，甚至坏疽.

冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉硬化性心脏病

• 冠状动脉粥样硬化症(coronary artherosclerosis)
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)
  • 心绞痛(angina pectoris)
  • 心肌梗死(MI)
  • 心肌纤维化(myocardial fibrosis)
  • 冠状动脉性猝死(sudden coronary death) | CHD | 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | | :—-: | :—-: | | IHD | 缺血性心脏病 | | RHD | 风湿性心脏病 |

冠状动脉粥样硬化症

• 是A病中最常见的疾病，占95%~99%；
• 是AS中对人类构成威胁最大的疾病。
• 病变多发生于血管的心侧壁，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄；
• 按管腔程度可分为4级 | 分级 | 管腔的狭窄程度 | | :—-: | :—-: | | Ⅰ级 | ≤ 25%； | | Ⅱ级 | 26%~50%； | | Ⅲ级 | 51%~75%； | | Ⅳ级 | >76%。 |

好发部位

由高到低

• 左冠状动脉前降支

  供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前2/3

• 右冠状动脉

  供血区：左心室后壁，室间隔后1/3及右心室

• 左冠状动脉左旋支

  供血区：左室侧壁

冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠心病
• 是由冠状动脉缺血所引起；
• 习惯上CHD＝冠状动脉粥样硬化性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉病的绝大多数）

引起冠心病的原因

• 冠状动脉供血不足：如冠状动脉AS及复合病变冠状A痉挛等
• 心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：血压骤升，劳累，激动等
• 主要表现：心绞痛和心肌梗死

心绞痛

• 是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造成的以胸痛为特点的临床综合症。
• 临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射至右肩和右臂。持续几十秒至几分钟。疼痛缓解如常人

• 类型

  根据疼痛发作的性质，强度，部位，频率及诱因等进行分类

  • 稳定型心绞痛：1-3个月内病情稳定；冠状A狭窄较稳定（>75％）
  • 恶化型心绞痛：3个月内病情进行性恶化；AS＋部分血栓形成/动脉痉挛
  • 变异型心绞痛：常于休息或梦醒时发作；主要因动脉痉挛而起

心肌梗死(myocardial infarction MI)

• 指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死；
• 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解；有濒死感，伴有炎症反应
• 伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。
• 类型
  • 心内膜下心肌梗死
  • 透壁性梗死（又称为区域性心肌梗死）

心内膜下心肌梗死

• 指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌。
• 常表现为多发性、小灶性坏死，直径0.5~1.5cm, 不规则地分布于左心室四周。
• 严重者病变融合或累及整个左心室内膜下-称环状梗死。
• 病变基础
  • 严重的、弥漫的冠状动脉狭窄
  • 发病诱因（休克、心动过速、不适当的体力活动）

透壁性心肌梗死（区域性心肌梗死）

• 病变累及心室壁全层；
• 病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致
• 病灶较大，
• 最大直径在2.5cm以上；
• 病变基础
  • 常有相应的一支冠状动脉病变突出；
  • 并常附加血栓形成或动脉痉挛。
• 病理变化
  • 心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：
  • 梗死后6h内，肉眼无变化；
    • 镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波状和肌浆不匀；
  • 6h后，坏死灶心肌呈苍白色；
  • 8~9h后，呈土黄色；
• 镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血及少量N浸润；
• 心肌梗死合并症
  • 心力衰竭
  • 心脏破裂
  • 室壁瘤
  • 附壁血栓形成（混合血栓）
  • 心源性休克
  • 急性心包炎
  • 心律失常

高血压病

Hypertension

概述

三高、三低、三不

• 高患病率、高危险性、高增长趋势

• 知晓率低、治疗率低、控制率低

• 不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗

• 高血压是一种体征。疾病的临床表现是症状+体征。

• 高血压病是最常见的心血管疾病
  • 收缩压>=140mmHg
  • 舒张压>=90mmHg
• 高血压病通常是指原发性的，继发性高血压征不属于高血压病的范畴

原发性高血压

Primary or essential hypertension

• 原因未明
• 主要表现
  • 体循环血压升高(140/90mmHg)
  • 独立性全身性疾病
• 基本病变
  • 全身细动脉硬化
  • 常累及心、脑、肾及眼底

病因与发病集资

• 发病因素
  • 遗传因素家族聚集性
  • 饮食因素，高盐饮食
  • 职业和社会心理应激因素
  • 体力活动
  • 神经内分泌因素
• 发病机制：未完全清楚，大致涉及以下环节
  • 长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管收缩冲动占优势。
  • 血管紧张素的作用。
  • 多种基因变化。
  • 各种机制引起Na+贮留。

类型和病理变化

• 缓进型高血压(chronic hypertension)
• 急进型高血压(accelerated hypertension)

缓进型高血压

• 可分为三期

  • 功能紊乱期
  • 动脉病变期
  • 内脏病变期

    功能紊乱期

• 是高血压的早期表现

• 全身细小动脉间歇性痉挛
• 血压波动

• 无血管及心、脑的器质性病变

  动脉病变期

• 细动脉硬化

  • 指 Ø<1mm/中膜仅1－2层SMC的最小动脉
  • 以肾的入球动脉和视网膜动脉为代表。
  • 表现为细动脉玻璃样变。

    细动脉硬化的机制

    • 细动脉反复痉挛-内皮细胞受损-血浆蛋白渗入内皮下间隙-平滑肌细胞凋亡-渗入管壁的Pr及增生的基质玻璃样变-细动脉壁增厚腔窄
    • 肌型小动脉硬化
      • 肾小叶间动脉、脑动脉
      • 内膜-胶原纤维及弹性纤维增生
      • 中膜-平滑肌细胞增生肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生
    • 大动脉
      • 可伴发粥样硬化病变

内脏病变期

• 心脏
  • 向心性肥大(concentric hypertrophy)
    • 心脏重量增大，达400g
    • 心肌肥大，室壁增厚可达1.5-2cm
    • 乳头肌和肉柱增粗
    • 心腔不扩大，反而相对缩小（左室壁正常值<1.0cm，心腔正常下维持大小，不会扩大，扩大示心衰）
  • 离心性肥大(eccentric hypertrophy)
    • 病变进行性发展，肥大的心肌细胞血供相对不足，心肌收缩力下降导致失代偿，
    • 心腔扩张-离心性肥大

• 肾脏-原发性颗粒性固缩肾:双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬，重量减轻，表面布满均匀颗粒。

  • 镜下观

    • 入球A及肌型小动脉硬化

    • 肾单位病变 | 部位 | 坏死部位 | 健康部位 | | :—-: | :—-: | :—-: | | 小球 | 纤维化-玻璃样变 | 肥大 | | 小管 | 萎缩坏死 | 管型增大 |

    • 肾间质纤维结缔组织增生

• 脑
  • 高血压脑病、脑软化、脑出血
    • 高血压脑病
      • 概念：脑血管病变及痉挛-Bp上升-中枢神经功能障碍为主要表现的症侯群
      • 临床：颅内高压
    • 脑软化
      • 动脉硬化+痉挛-缺血-脑软化-筛网状坏死灶-液化性坏死
    • 脑出血
      • 最严重，致命性
      • 部位：基底节和内囊，大脑皮质
      • 原因：动脉硬化，管壁变脆，微小动脉瘤形成，豆纹动脉的特殊解剖学特点
• 视网膜
  • 病变
    • 视网膜中央动脉硬化
    • 晚期视乳头水肿，视网膜渗出和出血
  • 眼底镜检查：血管呈银丝样改变，动静脉交叉处V受压

急进型高血压

• 多见于青少年
• 血压显著升高，>230/130mmHg
• 病变进展迅速，预后差
• 常于一年内死于:肾衰,心衰,脑出血－恶性高血压

• 病因

风湿病

Rheumatism

概述

• 是一种与咽喉部A组乙型溶血链球菌感染相关的变态反应性疾病
• 主要侵犯结缔组织
• 以形成风湿小体为其病理特征

发病机制

基本病理变化

• 变质渗出期
• 增生期或肉芽肿期
• 瘢痕期或愈合期（纤维化期、硬化期）

病程4-6个月，可新旧病变并存；纤维化形成疤痕，破坏组织结构，影响器官功能

变质渗出期

增生期或肉芽肿期

纤维化期或愈合期

风湿病的各个器官病变

1. 风湿性心脏病（RHD）
2. 风湿性关节炎（rheumatic arthritis）
3. 皮肤病变
4. 风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)
5. 风湿性脑病

风湿性心脏病

rheumatic heart disease,RHD
风湿性心内膜炎，风湿性心肌炎，风湿性心外膜炎-风湿性全心炎

风湿性心内膜炎

赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。

• 结局
  • 心瓣膜病变纤维化、疣状赘生物机化-瘢痕-病变反复发作-心瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短、粘连、钙化，腱索增粗变短-瓣膜狭窄和/或闭锁不全 (慢性瓣膜病)
  • 房室内膜：增厚、粗糙、皱缩，以左心房后壁为著，出现 McCallum’s patch (马氏斑)。
• 临床
  • 心脏杂音：血流通过狭窄和/或闭锁不全的心瓣膜产生
  • 心脏扩大—心功能不全

风湿性心肌炎

• 心肌间质内小血管附近出现风湿小体
• 灶性间质性心肌炎

风湿性心外膜炎

• 浆液-心包积液
• 纤维素-纤维素性心外膜炎（绒毛心）-机化-缩窄性心外膜炎（盔甲心）

风湿性关节炎

• 多累及大关节
  • 如膝和踝关节，其次是肩、腕、肘。
• 呈游走性，多发性
  • 局部表现为红肿热痛和功能障碍
  • 病变以滑膜的浆液性炎为主
  • 浆液性渗出物可被完全吸收
  • “舔过关节，咬住心脏”

皮肤病变

渗出

• 环形红斑
  • 淡红色环状红晕
  • 真皮浅层血管充血，血管周水肿渗出（多见儿童）
• 发生于风湿热急性期，1-2天可消退
• 躯干和四肢皮肤

风湿性动脉炎

• 以小动脉受累为主
  • 急性期：血管壁纤维素样坏死
  • 晚期：血管壁纤维化增厚，管腔狭窄

中枢神经系统病变

• 好发于5~12岁儿童，女孩较多
• 主要部位：大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层
• 病变：风湿性动脉炎和皮质下脑炎
• 临床表现：小舞蹈症（锥体外系受累的表现）

感染性心内膜炎

• 由病原微生物直接侵犯心内膜、特别是瓣膜引起的炎症性疾病
• 主要由细菌引起，亦称细菌性心内膜炎
• 通常分为急性和亚急性

急性感染性心内膜炎

• 因心内膜病变溃烂或脱落，又称溃疡性心内膜炎
• 急骤、严重
• 毒力较强的化脓菌入血至败血症，侵犯心内膜，多累计二尖瓣心房面或主动脉瓣心室面
• 肉眼：瓣膜赘生物大、灰黄或灰绿色，质地松软，易脱落，带菌的栓子致器官梗死和多发脓肿；重者瓣膜穿孔、破裂和/或腱索断裂，急性心瓣膜关闭不全而猝死
• 镜下：瓣膜溃疡底部组织坏死、大量中性粒；赘生物为血栓

亚急性细菌性心内膜炎

subacute infective endocarditis

• 概念
  • 病程经过6周以上，可迁延数月甚至1-2年。
• 病因及发病机制
  • 病菌：毒力较弱的草绿色链球菌常见

病变

• 原有瓣膜病变
• 赘生物形成
  • 大小不一
  • 单个或多个
  • 息肉状或菜花样
  • 表面污秽
  • 质脆易脱落

镜下观

血小板、纤维素、细菌菌落、坏死物、中性粒细胞、肉芽组织增生

结局、合并症

• 慢性心瓣膜病
• 动脉栓塞
  • 多见于脑；其次为肾、脾、心脏
  • 栓塞致皮下动脉炎，皮肤（足底、指、趾末节腹面或大、小鱼际）出现红色、微隆起压痛小结，称Osler小结
• 肾小球肾炎
  • 病原菌长期释放抗原入血，免疫复合物沉积
• 败血症
  • 赘生物中的细菌和毒素不断侵入血流
  • 皮肤、粘膜和眼底出血，脾肿大，单核巨噬系统增生，脾窦扩张，贫血

风心与亚心赘生物的区别

慢性心瓣膜病

(valvular vitium of the heart)
各种致病因素损伤心瓣膜或先天性发育异常-器质性病变-瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全（心瓣膜病）-常致心功能不全，血液循环障碍

概念

1. 瓣膜关闭不全：指瓣膜关闭时，不能完全闭合使部分血液发生返流。
2. 瓣膜口狭窄：瓣膜口开放时不能完全张开，使血液通过发生障碍。
3. 联合瓣膜病：二个或二个以上瓣膜同时或先后受累。
4. 瓣膜双病变：瓣膜狭窄与关闭不全同时发生在一个瓣膜。

二尖瓣狭窄

Mitral stenosis

• 正常成人：二尖瓣面积约为5cm2（可通过二指）
• 狭窄时：可分为三度
  • 轻度：1.5-2.0cm2
  • 中度：1.0-1.5cm2
  • 重度：<1.0cm2
• 发生机理：瓣膜粘连、增厚
• 病变特点
  • 瓣膜变形
  • 轻者如隔膜，重者如漏斗或鱼口

二尖瓣狭窄血液动力学改变

临床病理联系

1. 听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音
2. 缺氧：二尖瓣面容（面颊潮红等）
3. 肺淤血症状：咳泡沫痰，呼吸困难、紫绀等
4. 体循环淤血：颈静脉怒张，肝脾淤血，腹腔积液，下肢水肿等。(右心衰典型特征)
5. X线检查：肺动脉园锥膨隆，梨形心

二尖瓣关闭不全

发生机理：瓣膜增厚缩短，穿孔腱索融合变短

二尖瓣关闭不全血液动力学改变

临床病理联系

1. 听诊：心尖区收缩期吹风样杂音
2. 缺氧：二尖瓣面容（面颊潮红等）
3. 肺淤血症状：咳泡沫痰，呼吸困难、紫绀等
4. 体循环淤血：颈静脉怒张，肝脾淤血，腹腔积液，下肢水肿等。(右心衰典型特征)
5. X线检查：球形心

主动脉瓣狭窄

临床病理联系

• 心排血量降低，供血不足引起心肌缺血、心绞痛甚至猝死；头晕或晕厥
• 血压下降、脉压减小
• 主动脉瓣区听诊闻及收缩期吹风样杂音
• X片：靴形心

心肌炎

• 概念：指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症，最常见为病毒性及细菌性心肌炎。
• 类型
  • 病毒性、细菌心肌炎
  • 孤立性心肌炎
  • 免疫反应性心肌炎