概述
- 心力衰竭(heart failure, HF)
- 由于不同原因引起的心脏损害,导致心排血量减少和心室充盈压升高,是以组织血液灌注不足及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的综合征。
- 心力衰竭症状
- HF时心肌的功能和结构变化
- HF神经内分泌变化(早期代偿,后期恶化)
- ß受体信号转导变化
- CHF药物治疗的演变
- 治疗CHF药物的分类
- 强心苷类:地高辛等
- 血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利、依那普利等
- 血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗药:氯沙坦等
- 醛固酮拮抗药:螺内酯
- 利尿药 :氢氯噻嗪、呋塞米
- 血管扩张药:硝酸异山梨酯、肼屈嗪等
- β受体阻断药 :普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等
- 钙增敏药及钙通道阻滞药
- 其他(非强心苷类正性肌力药):磷酸二酯酶抑制药(米力农、维司力农等)、 β受体激动药等
常用药物
强心苷类(Cardiac glycosides)
- 来源于植物
- 洋地黄毒苷
- 地高辛
- 毛花苷-C
- 毒毛旋花子苷-K
- 化学结构
强心苷=苷元(甾核、不饱和内酯环)+糖(葡萄糖、稀有糖)
- 药理作用
- 对心脏的作用
- 正性肌力作用(positive inotropic action)直接作用于心脏(在体、离体、体外培养细胞)收缩加强、敏捷
- 表现
- 心脏左室压力上升最大速度(dp/dtmax)
- 心肌最大收缩速率(Vmax)-收缩速度加快(敏捷)
- 左室功能曲线左移、上升(见图)
- 对心脏的作用
- 结果
- 提高衰竭心脏输出量
- 不增加/降低心肌耗氧量,衰心工作效率(做功/耗氧量)上升
- 对心肌电生理的影响 | 电生理特性 | 窦房结 | 心房 | 房室结 | 浦肯野纤维 | | :—-: | :—-: | :—-: | :—-: | :—-: | | 自律性 | 降低 | | | 增高 | | 传导性 | | 加快 | 减慢 | 减慢 | | 有效不应期 | | 缩短 | | 缩短 |
- 对肾脏的作用-利尿
- 提高CO-提高肾血流量
- 同时抑制Na-k-ATP酶(肾小管细胞)-抑制Na重吸收
- 同时抑制RAAS
- 对血管的作用
- 正常人收缩血管,外周阻力增加,局部血流减少
- 心衰病人强心苷抑制交感神经,外阻降低,局部血流增加
- 体内过程
- 洋地黄极性最低、脂溶性最高,吸收好,大多经肝代谢后经肾排出,也有相当一部分经胆道排出而形成肝肠循环,作用维持时间长,属长效强心苷
- 中效类的地高辛口服生物利用个体差异大。地高辛大部分以原形经肾脏排出,肾功能不良者应适当减量
- 毛花苷C、毒毛旋花子苷K脂溶性低,口服吸收甚少,需静脉给药,绝大部分以原形经肾脏排出,显效快,作用维持时间短,属短效类
- 临床应用
- HF:增加心输量,降低舒张末压与容积,改善血流 动力学,缓解症状(水肿、 呼吸困难),提高生活质量。
- 对HF伴心房纤颤者疗效最佳
- 对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引起的HF疗效好
- 对继发于严重贫血、甲亢、VitB1缺乏症的HF疗效较差
- 对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎的HF疗效差且易发生中毒
- 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等左室充盈障碍的HF无效
- 心律失常
- 心房颤动:抑制窦房结,减慢房室结传导,减慢心室率
- 心房扑动:缩短心房肌ERP,房扑->房颤->心室率
- 阵发性室上性心动过速
- HF:增加心输量,降低舒张末压与容积,改善血流 动力学,缓解症状(水肿、 呼吸困难),提高生活质量。
- 不良反应
- 胃肠道反应:厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
- 神经系统:头痛、疲乏、眩晕、失眠、谵妄、色视障碍(黄、绿视)
- 心脏毒性:快速型心律失常(室早、室颤)、房室传导阻滞、窦性心动过缓
- 中毒救治
- 停药
- 血K+ 应补K+ (口服或静滴,不能阻止已经结合的强心苷)
- 苯妥英钠(阻止强心苷与受体结合)利多卡因(钠通道阻滞药)
- 心动过缓、传导阻滞(阿托品)
- 地高辛抗体Fab片段(中和地高辛)
- 药物相互作用
- 奎尼丁提高地高辛血浓度 (组织置换)
- 胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度
- 苯妥英钠:地高辛浓度下降
- 排钾利尿药可促发强心苷中毒
- 给药方法
血管紧张素I转化酶抑制药 ACEI
卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、西拉普利(cilazapril)、贝拉普利(benazapril)、雷米普利(ramipril)
血管紧张素II受体(AT1)拮抗
氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsavtan)、厄贝沙坦(irbesartan)
- 治疗CHF作用同ACE抑制药
- 完全阻断AngⅡ的作用(ACE和糜酶途径)
- 对缓激肽无影响(避免干咳、血管神经性水肿)
利尿药
- 中效能:噻嗪类(氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等)
- 高效能:呋塞米、托拉塞米等
- 低效能:螺内酯、阿米洛利
血管扩张药
硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪
- 注意事项
- 降压时反射性兴奋交感神经和激活RAAS;不单用。
- 血压不宜过度降低,不超过10-15 mmHg。
- 硝酸酯类连续应用易产生耐药现象
- 不作为第一线药,辅助性措施。
ß受体阻断药
美托洛尔(metoprolol)、比素洛尔(bisoprolol)、卡维洛尔(carvedilol )
- 药理作用
- 阻断β受体,阻断儿茶酚胺的心脏毒性
- 上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性,促进心肌舒缩功能的协调性
- 抑RAAS和精氨酸加压素的作用,扩张血管,减轻水钠潴留,降低心脏前后负荷,减少心肌耗氧量
- 减慢心率,延长左室充盈时间,增加心肌血流灌注
- 抗心律失常作用,降低CHF猝死的发生率
- 卡维洛尔阻断α1受体,降低后负荷。
- 临床应用
- 负性肌力作用-可能使CHF恶化(1975年前禁用)
- 用途:
- 扩张型心肌病的CHF
- 伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等
- 常规治疗无效者
- 注意事项
- 小剂量(大剂量可加重心衰)
- 疗效发挥需2-3月
- 合用其他抗CHF药(如利尿药、ACEI、强心苷等)
- 严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用
非强心苷正性肌力药
磷酸二酯酶抑制药:米力农(milrinone)维司力农(vesnarinone)