概述

  • 心力衰竭(heart failure, HF)
    • 由于不同原因引起的心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，是以组织血液灌注不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的综合征。
  • 心力衰竭症状

image.png

  • HF时心肌的功能和结构变化

image.png

image.png

  • HF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）

image.png

image.png

  • ß受体信号转导变化

image.png

  • CHF药物治疗的演变

image.png

  • 治疗CHF药物的分类
    • 强心苷类：地高辛等
    • 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等
    • 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等
    • 醛固酮拮抗药：螺内酯
    • 利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米
    • 血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等
    • β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等
    • 钙增敏药及钙通道阻滞药
    • 其他（非强心苷类正性肌力药）：磷酸二酯酶抑制药（米力农、维司力农等）、 β受体激动药等

常用药物

强心苷类(Cardiac glycosides)

  • 来源于植物
    • 洋地黄毒苷
    • 地高辛
    • 毛花苷-C
    • 毒毛旋花子苷-K
  • 化学结构

强心苷=苷元（甾核、不饱和内酯环）+糖（葡萄糖、稀有糖）
image.png

  • 药理作用
    • 对心脏的作用
      • 正性肌力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩加强、敏捷
      • 表现
        • 心脏左室压力上升最大速度（dp/dtmax)
        • 心肌最大收缩速率(Vmax）－收缩速度加快（敏捷）
        • 左室功能曲线左移、上升（见图）

image.png

  • 结果
    • 提高衰竭心脏输出量
    • 不增加/降低心肌耗氧量，衰心工作效率（做功/耗氧量）上升

image.png

image.png

image.png

  • 对心肌电生理的影响 | 电生理特性 | 窦房结 | 心房 | 房室结 | 浦肯野纤维 | | :—-: | :—-: | :—-: | :—-: | :—-: | | 自律性 | 降低 | | | 增高 | | 传导性 | | 加快 | 减慢 | 减慢 | | 有效不应期 | | 缩短 | | 缩短 |


image.png

image.png

  • 对肾脏的作用-利尿
    • 提高CO-提高肾血流量
    • 同时抑制Na-k-ATP酶（肾小管细胞）-抑制Na重吸收
    • 同时抑制RAAS
  • 对血管的作用
    • 正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少
    • 心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加
  • 体内过程
    • 洋地黄极性最低、脂溶性最高，吸收好，大多经肝代谢后经肾排出，也有相当一部分经胆道排出而形成肝肠循环，作用维持时间长，属长效强心苷
    • 中效类的地高辛口服生物利用个体差异大。地高辛大部分以原形经肾脏排出，肾功能不良者应适当减量
    • 毛花苷C、毒毛旋花子苷K脂溶性低，口服吸收甚少，需静脉给药，绝大部分以原形经肾脏排出，显效快，作用维持时间短，属短效类
  • 临床应用
    • HF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流 动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难），提高生活质量。
      • 对HF伴心房纤颤者疗效最佳
      • 对高血压、先天性心脏病、心瓣膜病等引起的HF疗效好
      • 对继发于严重贫血、甲亢、VitB1缺乏症的HF疗效较差
      • 对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎的HF疗效差且易发生中毒
      • 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎等左室充盈障碍的HF无效
    • 心律失常
      • 心房颤动：抑制窦房结，减慢房室结传导，减慢心室率
      • 心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑->房颤->心室率
      • 阵发性室上性心动过速
  • 不良反应
    • 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛
    • 神经系统：头痛、疲乏、眩晕、失眠、谵妄、色视障碍（黄、绿视）
    • 心脏毒性：快速型心律失常（室早、室颤）、房室传导阻滞、窦性心动过缓

image.png

  • 中毒救治
    • 停药
    • 血K+ 应补K+ （口服或静滴，不能阻止已经结合的强心苷）
    • 苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）利多卡因（钠通道阻滞药）
    • 心动过缓、传导阻滞（阿托品）
    • 地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）
  • 药物相互作用
    • 奎尼丁提高地高辛血浓度 （组织置换）
    • 胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度
    • 苯妥英钠：地高辛浓度下降
    • 排钾利尿药可促发强心苷中毒
  • 给药方法

image.png

血管紧张素I转化酶抑制药 ACEI

image.png

卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、西拉普利（cilazapril）、贝拉普利（benazapril）、雷米普利（ramipril）

image.png

image.png

image.png

血管紧张素II受体（AT1）拮抗

氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsavtan）、厄贝沙坦（irbesartan）

  • 治疗CHF作用同ACE抑制药
  • 完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径）
  • 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）

利尿药

  • 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）
  • 高效能：呋塞米、托拉塞米等
  • 低效能：螺内酯、阿米洛利

image.png

image.png

血管扩张药

硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪

image.png

  • 注意事项
    • 降压时反射性兴奋交感神经和激活RAAS；不单用。
    • 血压不宜过度降低，不超过10-15 mmHg。
    • 硝酸酯类连续应用易产生耐药现象
    • 不作为第一线药，辅助性措施。

ß受体阻断药

美托洛尔（metoprolol）、比素洛尔（bisoprolol）、卡维洛尔（carvedilol ）

image.png

  • 药理作用
    • 阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性
    • 上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性
    • 抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量
    • 减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注
    • 抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率
    • 卡维洛尔阻断α1受体，降低后负荷。
  • 临床应用
    • 负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
    • 用途：
      • 扩张型心肌病的CHF
      • 伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等
      • 常规治疗无效者
  • 注意事项
    • 小剂量（大剂量可加重心衰）
    • 疗效发挥需2－3月
    • 合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）
    • 严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用

非强心苷正性肌力药

磷酸二酯酶抑制药：米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）

image.png

image.png