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各位网友，大家好，我叫倪万茂，现在浙江省人民医院分子诊断实验室工作，同时也是流式中文网的站长，很高兴今天和大家相聚在这个公开课。毕业至今，我在流式这一块钻了16年，一开始专注于白血病和淋巴瘤的诊断，近五年因为流式和免疫的密切性开始对免疫感兴趣了，越钻研越觉得免疫的神秘。所以今天斗胆在此与大家分享一些我对于冠状病毒免疫的一些文献总结和理解，再简单介绍一下流式上面的生物防护。

2019年底开始爆发的新型冠状病毒2019-nCov带来的冲击渐渐减弱，2020年2月12日世界卫生组织将该病毒引起的疾病正式命名为COVID-19。灾难即将过去，人们的生活和工作也渐渐恢复正常，这里首先需要感谢所有的医疗同道，尤其是那些奋战在抗疫一线的斗士们，感谢这些不平凡的平凡人，也需要感谢那些为隔离工作不辞辛劳的基层工作者。全国同心协力，才把疫情快速控制住了，否则按照自然进程的话，至少还需要几个月。
很多人会觉得该松一口气了，是可以暂时松口气，但是就像打仗一样，敌人没有消亡，我们仍然需要继续研究，充分了解病毒究竟如何入侵，我们的免疫系统做了什么反应，最后为什么有些人没能抵御住病毒？都是需要充分阐明的，只有这样，才能给临床治疗带来新的、有效的思路。
所以说，现在急匆匆发表在国外杂志上的文章，都是比较表面的发现，针对新冠病毒的科研，现在才刚刚开始。

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我们今天聊的内容，并非完全是新冠的，更多的是基于免疫学专业知识，以及过去十余年针对SARS的研究成果，虽然最近有一些新冠病毒免疫学方面的临床发现和证据，但都不是系统性的，而是零零散散孤立的，所以我今天讲的东西更多的是冠状病毒这个大类的免疫，通过我整理的这些知识，希望能给大家一些启发，不管是科研上还是临床上。

新冠和SARS确实不是相同的病毒，无论是传染性和致死能力，但80％多的基因序列同源性，同样结合ACE2受体，同样属于冠状病毒，相似的临床症状，所以在免疫机制上会有不少相通之处，因此可以给大家的科研带来一些思路，也更有利于发现新冠和SARS之间的不同。
今天内容分四块，
一、免疫系统全家福，首先了解自己身体里面有哪些防卫机制
二、冠状病毒入侵后，免疫系统如何应对，涉及到病毒的攻击和机体的防御步骤，攻防双方，谁赢谁输，决定了最后的结局。
三、新冠病毒的免疫学研究，可以考虑哪些指标？现在，出了不少预印版的文章，做了比较详细的免疫学指标研究，那么我们是不是可以做得更多一些？或者更深入一些呢？这些主要是我个人的一些思考，可能有不足之处，欢迎大家补充。
四、实验室如何做好对冠状病毒的生物安全防护，无论是做新冠病毒的科研还是临床样本检测，实验室的生物安全防护要做到位，我们这里聊的主要是流式这一块的，其它检测领域我们暂不涉及。

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这张是日本动画片工作细胞的剧照，相信不少人都看过，里面把各种免疫细胞拟人化，非常形象地把各种细胞功能用剧情展示出来，也很适合大家来理解免疫细胞的作用。

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我们免疫系统精密运作，少了各种细胞的协作。先来看细胞部分。免疫系统的细胞，由固有免疫和适应性免疫两大部分组成……

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中性粒细胞，是最大的免疫细胞群体，占外周血粒细胞群体的90％。含嗜天青颗粒（酸性水解酶、髓氧化酶和溶菌酶），通过Fc受体活化后，向细胞外释放。中性粒细胞从CFU-GM祖细胞成熟并在10至14天内分化完成。SCF、IL-3、IL-6、IL-11和GM-CSF促进中性粒细胞前体分化，所以大家会看到很多细菌性感染都会出现这些因子增高，IL-6大家测的比较多，最常见到，在这次的新冠感染中，也可以看到类似的形象。其他细胞因子如G-CSF对进一步定向分化成成熟中性粒细胞很重要。
中性粒细胞表达CD13、CD15、CD16（FcγRIII）和CD89（FcαR）。响应细菌感染，循环中性粒细胞的数量通常增加，还会从骨髓中释放未成熟的粒细胞（杆状核）。在轻度感染中，中性粒细胞的数量和功能都增加。但严重感染，不成熟中性粒细胞释放增多，功能可能受损。最近几年发现中性粒细胞新的功能是释放中性粒细胞胞外陷阱，它可以在细胞外捕获微生物，然后利用自噬在细胞内消化细胞。在病毒感染，中性粒细胞其实也有参与，但是没有细菌感染那么明显。

嗜酸性粒细胞能够杀死并吞噬目标，不过不是主要功能，所以在工作细胞动画片里面，嗜酸粒面对细菌时束手无策。但嗜酸性粒细胞中的颗粒比中性粒细胞大得多，颗粒的晶体核心含有大量的主要碱性蛋白质（MBP），它可以中和肝素并且有毒，这些颗粒能杀伤无法被细胞吞噬的巨大病原体（如寄生虫）。不过由于胞外空间有限，所以损伤有限，而且现在对于寄生虫感染的控制是否绝对需要嗜酸性粒细胞是有争议的。嗜酸性粒细胞通常占血液中白细胞的2-5％，昼夜变化，峰值产生发生在夜间，可能是因为糖皮质激素水平较低。

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嗜碱性粒细胞占外周循环细胞的<1％，特征是大而深紫色的颗粒。
肥大细胞一般血管附近，比外周血嗜碱性粒细胞大得多。
根据位置不同，有两种不同类型的肥大细胞 - 称为粘膜和结缔组织。 粘膜肥大细胞需要T细胞增殖，而结缔组织肥大细胞则不需要。
嗜碱和肥大细胞的颗粒含有效应分子。 脱颗粒后，通过IgE的高亲和力受体与细胞表面IgE交联，嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放肝素、组胺和其他效应物质，以介导快速过敏性反应。

嗜碱性粒细胞和肥大细胞均含有嗜碱性染色的细胞质颗粒、均表达高亲和力IgE受体（FcεRI）、都能释放许多类似的化学介质嗜碱性粒细胞和肥大细胞也具有一些独特的形态和功能特征，但是有意思的是，人类转录因子分析发现嗜碱性粒细胞比肥大细胞更接近嗜酸性粒细胞

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单核细胞和巨噬细胞来自CFU-GM祖细胞，它们分化成原始单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞。
成熟单核细胞离开骨髓并在血液中循环，直到它们进入组织，进一步发育成巨噬细胞（肺泡巨噬细胞、Kupffer细胞、肠道巨噬细胞和小神经胶质细胞）。
巨噬细胞也可以是组织的原住民，目前认为可能起源于胎儿巨噬细胞，在胎儿发育早期定植于组织中，长期存活和缓慢自我更新来维持。
单核巨噬细胞的主要功能就是巡逻监视，然后吞噬、消化、降解细菌，发生活化，将抗原递呈给其它免疫细胞。
巨噬细胞还有一个非免疫功能——就是看家（”housekeeping”）：清除死细胞（如衰老的红细胞）、清除细胞碎片。这个过程不会伴随活化。
活化的巨噬细胞是细胞因子的主要来源，包括IFN、IL-1、TNF以及补体蛋白和前列腺素，在这次新冠病毒感染中，首先发生活化的就是肺上皮细胞和巨噬细胞。

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DC由单核/巨噬、粒共同祖细胞发育而来，表达高水平的MHC II类分子，并且是T细胞应答的有效诱导因素。主要位于骨髓、淋巴组织、皮肤、粘膜、血液、胸腺。胸腺中含有丰富的DC，用于选择胸腺细胞。
成熟DC的主要作用是将病原体、宿主病变细胞、过敏原等大分子，处理成适应性免疫（B、T细胞）可识别和读取的片段（抗原），从而诱导B、T细胞的增殖和分化，产生效应细胞，快速增援抗原攻击的位点。
常见的DC有三种：cDC1/mDC1、cDC2/mDC2和浆细胞样树突细胞（pDC）。
cDC1来自骨髓，存在于淋巴组织中，表达CD1a和CD11c。
约50％的外周血DC是cDC1。
cDC2表达CD141，在功能上与小鼠CD8α/αDC相似，在外周血中很少见，但在淋巴结中很常见。
pDC表达CD123和低水平的CD11c、BDCA 2和4，可大量分泌IFN-α

单纯抗原不能活化T细胞，需与DC表面合适的MHC分子共同递呈，因此MHC 起着检查点的作用，帮助免疫细胞区分自我和外来的细胞。

除此之外，还有三类比较少见的特殊DC ，例如皮肤基底层特化的DC，即郎罕氏细胞；淋巴结和脾的B细胞区域中的特化APC-滤泡树突细胞（FDC），FDC能捕获抗原-抗体复合物，在记忆B细胞的产生和维持中十分重要；在淋巴结T细胞区域中发现成熟的interdigitating DC（指状DC），其中它们可以诱导Th2免疫应答，大多数指状DC具有cDC2表型。

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NK细胞动画形象是一个战斗力极强的打手形象，真实情况下，也确实能力很强，天生就能识别和杀灭病毒感染细胞或肿瘤细胞，胞内含颗粒酶、穿孔素等物质，诱导靶细胞穿孔和发生凋亡。
NK既有固有免疫，又有适应性免疫功能，固有免疫不难理解，适应性免疫如何理解呢，这是因为有学者在小鼠模型中发现，NK细胞也能像适应性免疫细胞那样，保留记忆功能，从而在同种病原体二次感染时快速反应

NK细胞分为两类，CD56bright NK细胞产生高水平的细胞因子，并表达趋化因子和归巢受体。 CD56dim NK细胞表达高水平的杀伤性免疫球蛋白样受体（KIR），细胞毒活性强。

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固有免疫讲完了，下面轮到适应性免疫了。适应性免疫的家族种类不多，主要是B和T。
B细胞两大功能：递呈抗原给T细胞；产生抗体中和病原体
抗原结合并包裹病原体表面，发挥三重作用：中和、调理、补体激活
中和——抗体结合病原体
调理——结合了抗体的病原体，就像一面红旗，招呼免疫细胞（如中性粒细胞、巨噬细胞）去吞噬和消化
补体激活作用，后面免疫球蛋白部分我们也会提到，免疫球蛋白激活补体后，相互配合，直接破坏、裂解细菌

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B细胞并非生来就能分泌抗体，其成熟，是需要通过骨髓到淋巴组织，经历图中这8个阶段，才能分泌成可大量分泌免疫球蛋白的浆细胞。

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适应性免疫的另一个家族，T细胞，家族成员庞大：CD8+ T细胞、CD4+ T 细胞、DPT、DNT、γδT、NKT。在外周血，CD4＋T:CD8＋T约2:1。
作用：杀伤被感染的细胞，活化和募集、调控其它免疫细胞，这里的调控作用很关键，免疫反应需要张驰有度，主要靠的是这里的调节T。
DPT、DNT、γδT、NKT含量少，这里不再多介绍。
CD8+ T又称细胞毒T细胞，相对简单，这里一句话带过，含特殊细胞毒颗粒，识别和杀伤病毒感染细胞和肿瘤细胞。由于杀伤能力强，所以需要受到免疫系统严格调控，否则管不好就成了野孩子了。

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初始T细胞是效应细胞和记忆T细胞亚群的前体，表达CD45RA、CCR7、CD62L、CD127和CD132，缺乏一些活化标记如CD25、CD44、CD69、CD45RO或HLA-DR。 初始T细胞具有代谢活性低，并且不能产生促炎细胞因子，迁移至次级淋巴器官内与DC相互作用，方可分化成效应T细胞。初始T细胞在出生后占比高，但在青春期后下降，因此被认为是老年人免疫衰老的主要原因。

调节性T细胞（Tregs）具有抑制或以其他方式下调其他促炎性T细胞功能的能力。 虽然多个T细胞亚群都可能具有调节性T细胞活性，但通常指CD25＋FoxP3＋CD4 T细胞：适应性Treg和Tr1细胞。
天然Tregs：CD4 + CD25 + FoxP3 +外周适应性Treg在表型上与天然Tregs相似，因长期暴露于抗原而产生，并且受到未成熟DC、浆细胞样DC或非专职APC的抗原递呈的影响。抑制性细胞因子如IL-10和TGF-β的存在也有利于适应性Treg分化。与天然Tregs相似，适应性Tregs能够抑制CD4和CD8 T细胞反应。但不同的是，适应性Tregs可通过细胞接触依赖性相互作用和分泌抗炎细胞因子起作用，这些细胞因子可以直接调节效应T细胞或可以抑制DC活性。适应性Tregs对于治疗包括自身免疫在内的炎症疾病具有重要意义。
Tr1细胞是响应刺激产生IL-10的CD4 T细胞群。 与自适应Tregs不同，Tr1细胞不表达FoxP3并且不一定表达CD25。在呼吸道中，当抗原暴露并同时存在IL-10和TGF-β时，就可产生Tr1细胞。Tr1细胞通过产生IL-10来阻断初始T细胞增殖，通过阻断IL-12阻止Th1分化，并增强T细胞向Tr1分化。

Th1细胞分泌IFN-γ、GM-CSF、IL-2和TNF-β
细胞内细菌、真菌和病毒等病原体的感染导致DC和NK细胞产生细胞因子IL-12、IL-18、IFN-γ和1型干扰素，促进Th1分化，分化过程可被IL-4、IL-10和TGF-β抑制。Th1细胞通过诱导巨噬细胞、NK细胞、B细胞和CD8T细胞的活化来促进细胞介导的炎症反应。 Th1细胞促进自身免疫疾病发病，包括多发性硬化、1型糖尿病、类风湿性关节炎和克罗恩病。已经在治疗上有利用IL-12增强针对微生物和抗肿瘤免疫的疫苗免疫应答的方式。在炎症和自身免疫疾病中研究了IL-12 mAb治疗牛皮癣、关节炎、克罗恩病和多发性硬化症。

Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-10和IL-13。在体外，Th2细胞分化的关键是外源性IL-4的存在，并且不能有IFN-γ。在体内，认为Th2分化需要由嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、NKT细胞或甚至已分化的Th2细胞产生的IL-4。Th2细胞释放IL-4和IL-5吸引并激活嗜酸性粒细胞和肥大细胞的功能。 Th2型细胞因子增强B细胞类向IgG2、IgE和sIgA的转换。 Th2反应中高水平的IgE与抗原暴露和嗜酸性粒细胞或肥大细胞的FcεR1受体表达相结合，导致炎症因子的触发和释放，如组胺、血小板活化因子、前列腺素和白三烯，这些因素作用于局部环境，产生血管扩张和渗漏、支气管收缩和肠过度运动。在系统的水平上，导致过敏反应。所以说，Th2对消除体内肠道蠕虫非常重要，也与哮喘和过敏密切相关。

Th9分泌IL-9和IL-21初始T细胞分化为Th9表型被认为依赖于IL-4和TGF-β的存在IL-9是T细胞、肥大细胞和造血干细胞（HSC）的重要生长因子。 IL-9通过阻止细胞凋亡起作用。与Th2细胞相似，Th9细胞被认为在保护蠕虫方面发挥作用。 此外，Th9细胞在哮喘（促进气道高反应性和粘液分泌）、自身免疫疾病的发病中起着重要作用。

Th17分泌IL-17a / f、IL-21、IL-22、IL-26、GM-CSF和TNF-α。初始T向Th17分化条件：存在IL-1β、IL-6、IL-23和TGF-β，并且不存在1型干扰素、IFN-γ和IL-4。Th17的主要表面标记是CCR6。CCR4＋CCR6＋ Th17是针对白色念珠菌和金黄色葡萄球菌感染，CCR6＋CXCR3＋ Th17（又叫Th1Th17）主要是结核分枝杆菌感染。IL-17与TNF-α一起通过诱导粘附分子、促炎细胞因子（包括IL-6，GM-CSF，粒细胞集落刺激因子[G-CSF]）、趋化因子、前列腺素E2和基质金属蛋白酶，IL-17表达受损或突变导致金黄色葡萄球菌和白色念珠菌的复发性感染。 IL-21调节B细胞、T细胞和NK细胞功能，在B细胞中，已发现IL-21调节浆细胞分化并促进IgM和IgG1抗体的产生。 IL-21是T细胞生长因子，在TCR信号的存在下，IL-21促进T细胞活化、增殖和存活。Th17细胞对于效应细胞（包括中性粒细胞和单核细胞）的募集很重要。此外，在特应性皮炎、克罗恩病、牛皮癣和多发性硬化症的患者中可发现Th17细胞增多，针对IL12/23 p40、IL23 p19和IL-17a的mAb已被批准用于治疗牛皮癣。实验模型证明Th17细胞通过GM-CSF和IL-17的产生是自身免疫性疾病的重要介质，包括实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）。

Th22是在IL-6和TNF-α存在下由初始T分化而来，分泌IL-22、IL-13和TNF-α，还能产生促进表皮修复的成纤维细胞生长因子。 Th22细胞表达与其他Th细胞类型不同的基因，表明它们是一种独特的效应细胞群。Th22表达皮肤归巢受体CCR10，所以主要作用是调节皮肤稳态和防止感染。

在IL-6、IL-12和IL-21的存在下，初始T可以向Tfh分化。Tfh细胞CXCR5＋，这使得它们能够归巢到淋巴结的T细胞和B细胞区域之间的界面，在该位置通过抗原呈递与新活化的B细胞相互作用，B细胞通过ICOS和IL-6向Tfh细胞提供信号，而Tfh细胞向B细胞提供CD40L和IL-21，最后促使生发中心B细胞存活、增殖、Ig类型转换以及向记忆B细胞和浆细胞分化。常见变异免疫缺陷（CVID）的ICOS途径突变，导致Tfh细胞数量减少，从而发生复发性感染与低丙种球蛋白血症。X连锁淋巴组织增生性疾病1型（XLP1）的SH2D1A基因的突变，B细胞生发中心形成缺陷，记忆B细胞数量减少，但Tfh数正常，问题在于Tfh细胞降低了支持B细胞功能的能力Tfh细胞与自身免疫性疾病有关，如重症肌无力、Graves病、桥本甲状腺炎、狼疮、干燥综合征和类风湿性关节炎。此外，正在研究靶向或输注Tfh细胞的疗法用于治疗自身免疫疾病和某些形式的淋巴瘤。

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按照线性分化理论，在受抗原刺激后，初始T细胞增殖并分化成记忆T细胞。但这个分化过程实际上是连续的，初始T（Tn）－T记忆干细胞（TSCM）－中央记忆T（或称中枢记忆T，TCM）－效应记忆T（TEM）－效应T（TE），在分化过程中，T细胞逐渐获得对细胞因子、组织归巢受体、抗凋亡分子的响应能力，逐渐获得效应功能，同时也逐渐丢失了淋巴结归巢受体、增殖能力、IL-2产生、自我更新和存活的能力。 这就是俗话中经常说的“有得必有失”。然而，正是因为这种变化，才使得T细胞能够在抵抗感染、癌症中发挥着重要作用。

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免疫细胞相互之间如何协作？首先，直接接触，是一种方式，直接接触并非是无限制的，如图所示，APC递呈抗原给辅助T细胞，是需要MHCII类分子和B7分子的共同协作才能有效活化辅助T，而辅助T要活化需要TCR和CD40L的配合，不同免疫细胞之间，接触都是有着密码一样的受体、配体精密配合，避免异常活化。

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除了直接接触以外，免疫细胞之间的通讯，细胞因子是非常重要的一种手段，除此之外，最近几年慢慢热起来的外泌体，也是可能的一种通讯手段。
细胞因子种类繁多，主要分为以下几大类：
集落刺激因子：发育、分化
干扰素：活化，1型介导抗病毒免疫反应，2型对于抗菌非常重要
白介素：种类繁多，30种以上，可活化可抑制，与环境有关
趋化因子：募集免疫细胞
肿瘤坏死因子：刺激免疫细胞增殖和活化

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前面这么多张PPT讲了免疫系统的细胞部分，这里提一下非细胞部分，就是抗体和补体系统。抗体系统由五大类组成，IgM、IgG、IgA、IgD、IgE。
IgM是与抗原初次接触（初次免疫反应）时形成的主要免疫球蛋白。 由于单体结构包含两条轻链（κ或λ）和两条重链（μ）。IgM基本上都存在于血管内，其作用就是有效激活和固定补体，所以说是抗原初次接触后早期体液免疫反应的主要执行者。 与其他同种型相比，IgM的合成对T淋巴细胞活性的依赖要小得多。
IgG是血清中最丰富的免疫球蛋白，由两条轻链（κ或λ）和两条重链（γ）组成异二聚体，是继发性（记忆性）免疫反应的最主要抗体类别，在中和、调理、补体活化中起着重要作用。 IgG是唯一能穿透胎盘屏障的免疫球蛋白。
IgA是人体分泌物中的主要抗体，是粘膜防御的主角之一。由两条轻链和两条重链（α）组成，在分泌物中常以二聚体形式存在，IgA不通过抗体依赖性途径固定补体，因此不促进吞噬作用。但在泪液、唾液以及呼吸道、胃肠道和泌尿生殖系统的分泌物中呈高浓度存在，因此能够有效抵御微生物或其有毒产物破坏粘膜表面。另外，在初乳中特别丰富，其浓度是血清中的50倍以上，可以对哺乳期新生儿的胃肠道提供被动免疫。
血清中IgD和IgE的浓度远低于IgG。IgD通常表达在Naive B和Unswitched B上面，有学者认为其能够活化嗜碱粒细胞，但这种生物学作用仍存在争议。
IgE的作用挺矛盾的，它能保护宿主免受寄生虫（尤其是蠕虫）感染，但又会引起超敏反应。

所以说，IgG和IgM是免疫球蛋白里面最重要的体液免疫担当，但它们要发挥作用，还是少不了补体系统，通过一系列底物-酶级联反应，活化补体系统11个主要成分（C1q，C1r，C1s和C2-C9）。
C5-C9活化后，能在在靶细胞膜上形成孔导致细胞裂解；
C5活化之后的C5a对参与吞噬的髓系细胞具有趋化活性；
C3b参与调理作用，促进吞噬；
C3a，C4a和C5a诱导肥大细胞脱颗粒的能力。
所以说，补体系统是固有免疫和适应性免疫系统扩大打击的极佳助手。

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病毒是专性细胞内寄生的微生物，必须借助宿主复制才能存活，才能进一步向其它宿主传播。在人类中，大多数与临床相关的感染均来自其他动物，包括常见的HIV，包括以前爆发过的埃博拉病毒、SARS病毒和寨卡病毒，还有这次疫情的主角-新型冠状病毒。
虽然病毒感染细胞之后，大多都会使细胞裂解掉，但很少引起死亡，比如我们平时的普通感冒，就是由冠状病毒引起（其中最常见4种），每年发病率奇高，但罕见死亡。
那么什么时候病毒的致死率会高呢？
主要是三种情况：
1、病毒跨物种传播（急性的如禽流感病毒（H5N1型，WHO显示的死亡率60％）、SARS病毒（2002-2003，10％死亡率）、中东呼吸综合征病毒（MERS，2012年，死亡率34％），还有此次的新冠病毒，据2020年2月13日解放军军事医学科学院微生物流行病研究所在MedRxiv网站上发表的8866例统计结果，新该引起的COVID-19致死率3.06％左右，致死率不如SARS和MERS，但传染能力强，R0指数3.77，人群普遍易感，这些现象都说明了此次跨物种传播的新冠病毒的威力。慢性的代表则是HIV，这不多说。
2、病毒经历重大的抗原变化（如流感病毒）
3、宿主免疫力受损，例如器官移植患者、老年人、胎儿或新生儿（这次的新冠状病毒死亡患者大多集中在老年人和有基础疾病的，虽然偶尔有年轻患者，但比例甚小）。

对于平时常遇到的病毒，我们可以无视，但对于这些致死率较高的病毒，我们就不能轻视了。所以需要深入了解病毒入侵、复制、传播机制，尤其是它们与机体免疫系统之间发生了什么样的故事，然后才能将这些知识应用于有效控制病毒感染的疫苗和免疫调节剂的设计中去。现在越来越多的免疫技术、人源化动物模型以及大量的高通量技术，结合现在的人工智能分析产生的复杂数据，找出产生最佳免疫原性和疫苗效力的特征，可以加快疫苗生产。

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任何病毒要感染人体，首先都需要找到入口进入人体。
病毒进入人体有很多途径，看这幅图，眼、胃肠道、皮肤、泌尿生殖道、呼吸道等，都是，每个开放的通道，都可能被特定的病毒作为突破口进入人体，HIV、HBV、HCV等病毒还可直接输血或污染的针头直接感染。其中冠状病毒对应的是呼吸道这条路，所以说这次新冠传播途径以飞沫、接触为主，因为呼吸道的受体，才是它们的主要入口。
胃肠道的粘膜上皮细胞也存在ACE2受体，2月13日钟南山院士团队在一例重症COVID-19患者粪便中分离出活的新冠病毒，2月21日他们一篇新文献还发现尿液里面也存在病毒，所以粪口传播需要关注，但暂时未定论。不过无论是否明确存在，都说明排泄物的无害化处理还是很关键。
这里顺便提一下气溶胶传播，这条路也是通过呼吸道，是存在的，但是没有写在诊疗手册里，因为气溶胶的生成，是比较严格的，大多发生在实验室特殊条件下，所以实验室接触到感染患者样本的专业人员需要关注，而不是普通老百姓特别关注，这个我们后面再细讲。

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有了传播入口之后，病毒要进入人体，其实也没那么容易，人体有着多道防线。
第一道是物理和化学屏障。如何理解呢？首先，假如空气中有冠状病毒，你的皮肤保护着你，病毒进不去，只能粘附在皮肤或衣服表面，然后只能通过呼吸进入到鼻－咽－气管－支气管－肺泡，看起来似乎通天大路，很顺畅，但病毒实际上不能长驱直入，因为呼吸道的粘膜上皮细胞挥舞着长长的纤毛，组成致密物理屏障，并且它们分泌的粘液、IgA等形成化学屏障，共同构建出第一道防线，驱除外来物。
对于未知的细菌和病毒，免疫球蛋白可能起不到保护作用，但是粘液可以粘住微生物，粘膜细胞的纤毛不断摆动，将微生物通过咳嗽等方式排至体外。
所以当病毒数量非常少的时候，例如空旷而人员稀少的广场或山区，这第一道屏障就很容易将它们阻挡在外了。但绝大多数情况下这道屏障不够用，病毒数量一多，就挡不住了，这时的物理和化学屏障，就如同黑色星期五购物那样，被来势汹汹的“病毒流”给攻破了。

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攻破之后，病毒就开始入侵和感染粘膜上皮细胞，大家看，这幅图清晰明了展现了冠状病毒（包括SARS和MERS）感染细胞全过程的机制。冠状病毒与受体结合后，像本次的新冠和SARS都是结合ACE2受体，这点已经明确了，那么结合之后呢，先内吞，形成Endosome，就是胞内体，此时，病毒开始Uncoating，就是把蛋白外壳脱掉，开始利用人体细胞的翻译组件，把自身RNA中的ORF1a和ORF1ab片段，就是总RNA的2/3片段翻译产生pp1a和pp1ab两种大蛋白（这就是RNA病毒的优势，直接进去就能翻译了）。
接着，这两种大蛋白被木瓜蛋白酶样蛋白酶PLPro、3C样蛋白酶3CPro水解为16种非结构蛋白，简称nsp，编号从1－16。
你们是否以为病毒是在自残？
错了，这才刚刚开始，这16种非结构蛋白，跑到核周内质网的膜那里，迅速组成高效工厂——叫做复制酶-转录酶复合物，以病毒原本的全长正义RNA为模板转录为反义RNA，不仅能快速复制，还能纠错，避免产生对病毒传播不利的有害突变。然后反义RNA转录时，通过不连续转录方法同时还会产生7－9个比较短的正义亚基因组RNA，这些亚基因组RNA通过翻译，生产出所有的病毒结构蛋白。
就这样，组装一个新病毒的零件都齐全了，于是这些零件在内质网和高尔基体中间区组装出新的病毒，释放出去。

看到病毒感染细胞后，还自带生产工具，是不是感觉很恐怖，这么简单结构的病毒都有如此完善的生产流程，这可如何对付啊，我们是不是就完蛋了？不用怕，这么简单的病毒都能做到如此精密，人体作为这么复杂的多细胞生物，又岂能如此简单。

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第二道防线马上接上，固有免疫。
固有免疫，又叫先天免疫，顾名思义，与生俱来就能识别病原体，所以他们的识别能力不是靠T和B细胞那样需要训练，而是通过模式识别受体（简称PRR）识别病原相关分子模式（简称PAMP），就人识别坏人一样，从其行为模式，直觉就能感受出来他们是坏人，而不需要什么特别精确的指标评估。所以固有免疫启动快速，一般都能在感染后24小时内启动。
模式识别受体分为表格中的四大家族，每个家族包含多种受体，不同受体参与时间不同。以冠状病毒为例，像SARS，就主要是入侵肺泡上皮之后被胞内的MDA5、RIG-I识别出。

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在固有免疫应对病毒感染的反击中，是一套完整的体系，大家看：
阻止感染的有天然抗体、补体成分以及一些特殊细胞因子和趋化因子
保护细胞免受感染：干扰素-α/β、干扰素-γ（IL-γ）IL-1，IL-18
破坏或抑制病毒感染的细胞：
NK细胞
NKT细胞
巨噬细胞、DC
中性粒细胞
γδT细胞
参与调节抗病毒炎症反应：
IL-1、6、10、12、18、23、33
转化生长因子（TGF）-β
趋化因子（CCL2，3，4，5）

这样形成一个相互协作的网络，并派出通讯员DC等到淋巴结向适应性免疫总部报到，请求支援。

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固有免疫细胞是如何发挥作用的呢？看这张图，病毒无论是主动进入还是被动吞噬之后，MDA5和RIG-I会通过模式识别，结合病毒RNA，上面这个PRKRA是IFN诱导双链RNA依赖蛋白酶活化因子A，也是另一种可能的模式识别受体，结合之后，与线粒体上的线粒体抗病毒信号蛋白（MAVS）相互作用，激活E3泛素激酶，一方面活化NF-kB，诱导促炎因子释放，另一方面磷酸化IFN调节因子3和7，使其形成二聚体进入核内，诱导I型干扰素大量产生。
I型干扰素释放出之后，可与其它表面的IFNα/β受体结合，通过JAK/STAT途径，诱导100多种IFN刺激基因转录，例如刚才讲到的IL-1、IL-18、IL-33等等，抑制病毒复制，抑制病毒感染相邻的细胞。
所以，I型干扰素是连接固有和适应性免疫的关键连接，是后续免疫反应的源头细胞因子，可以活化DC和T细胞，还可保护T细胞免受NK的杀伤。

但是，病毒知道固有免疫细胞会对他们反击，所以它们并不会坐以待毙，前面提到病毒会生成的16种非结构蛋白，它们不仅会组装成工厂，还会分别行动，抑制模式识别受体的结合、抑制关键酶的活化，从而抑制抗病毒作用的产生。这就是免疫逃逸。

就这样，战斗异常激烈。

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固有免疫看上去参与的成员不少，是一个比较完善的协作网络，但毕竟是所有物种通用的抗感染机制，相对比较原始，其作用通常只会减慢而不能终止病毒感染，所以固有免疫存在的意义主要还是在于为适应性免疫反应的启动留出时间。
适应性免疫分为抗体介导的和T细胞介导的，主要针对不同的靶标。抗体通常通过与游离病毒颗粒结合而发挥作用，从而阻断宿主细胞的感染。相反，T细胞主要通过识别和破坏感染了病毒的细胞，由于所有病毒都在细胞内复制，并且许多病毒可以在细胞之间直接传播而无需重新进入细胞外环境，因此感染最终能不能控制，主要依赖于T细胞功能，而不是抗体功能。

适应性免疫的启动依赖于活化抗原呈递细胞（APC），APC在前线吞噬好病毒后，消化整理出病毒特异性抗原，然后通过趋化因子和细胞因子信号进入感染部位邻近的淋巴组织，与淋巴结内的T细胞和B细胞进行有效的相互作用。所以说，这就类似于前线战斗异常激烈的同时，还是需要派通信兵到总部通知增援。
然而，某些病毒能够破坏APC的功能，从而避免适应性免疫的启动以及对它们自己的杀伤。这就像打仗时候的信息拦截了。

APC顺利到达淋巴结的话，就能活化T细胞和B细胞。
特定的CD8 + CTL前体在DC上的MHC I类-肽抗原复合物的背景下识别抗原。 CD8 + T细胞被激活、增殖并分化为效应细胞。这些初始状态的抗原特异性T细胞一旦扩增，就可以超过1万倍的增加，并且其效应T群体可占宿主CD8 + T细胞总数的40％或更多。被激活的效应CTL离开淋巴器官，并通过血流进入几乎所有身体部位，尤其是感染部位清除病毒。但是，一旦清除病毒，约95％的效应CTL会通过自然机制诱导凋亡。

CD4＋T细胞也参与抗病毒防御，并且是病毒炎症反应的调节剂。CD4＋T能识别由病毒蛋白加工而成的较大多肽，并受MHC II类限制。其角色有：
（1）可以充当辅助细胞，促进高亲和力抗体反应的发展和功能性更强的CD8＋T细胞反应。
（2）还可以充当效应T细胞发挥协调炎症反应，从而起到保护作用
（3）偶可见CD4＋T细胞可以介导直接的细胞毒性，但效果不如CD8＋T细胞。参与炎症反应的CD4＋T细胞的主要亚群是Th1和Th17细胞。

B细胞活化主要在淋巴结的B细胞滤泡，快速活化的B细胞变为短暂存活的浆细胞，只能产生非特异性抗体，而那些在生发中心，接受抗原肽递呈以及滤泡辅助T细胞辅助活化的B细胞，则可以分化为长寿命浆细胞以及记忆B细胞，分泌大量高亲和力抗体。

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就这样，适应性免疫启动之后，大量高精尖武器、特种部队以及完善的调控机制诞生了，看这张表…

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从我们刚才整理这个三道防线以及病毒千方百计阻挠来看，我们人体最后发动这么强大的适应性免疫军队，理应能够制服病毒、清除病毒的。但是虽然大多数人可以，还是有部分人最后输了。截至前天，这次新型冠状病毒引起的总体死亡率为2.3％。在受灾最严重的湖北省，死亡率为2.9％，而全国其他地区为0.4％。那么那些预后不良的冠状病毒感染，究竟原因是什么？

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我们先来看一下新冠的亲戚——SARS病毒
SARS患者：
促炎细胞因子和趋化因子（如IL-1β、IL-8、IL-6、CXCL10、CCL2）增高与进展为ARDS相关。
CXCL10、CCL2以及其它IFN刺激基因（ISG），死亡患者始终维持高水平表达，而存活者会降低并顺利切换至适应性免疫
这5个因子，我从Google上面搜索并整理如右图这张表，这些因子几乎清一色都是固有免疫专属的，这就证明：无法从固有免疫切换至适应性免疫，是SARS患者预后不良最关键的因素

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再看一篇2016年Cell Host Microbe杂志上的文章，这篇文章用SARS病毒感染小鼠，研究免疫病理损伤发生的机制，结果发现以下几点：
1、感染组织中SARS-CoV的快速复制以及滞后表达的IFN-I浓度，促使IMMs聚集，引发血管渗漏和体内病毒特异性CD4+ T cells和CD8+ T cells比例均出现明显降低，最终导致了BALB/c小鼠的高发病率和死亡率。
2、在病毒滴度达到顶峰前外源性输入IFN-I，可有效改善炎症因子爆发症状，缓解肺部损伤。
3、CCR2配体，也就是CCL2的释放，放大了IFN-I和其他炎症调节因子的过表达，最终因免疫系统过度激活引发细胞因子风暴形成。

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那么新冠患者究竟如何呢？我们来看几篇新冠病人的静态研究，也是前段时间朋友圈刷屏的几篇文献。
首先是最早的柳叶刀，年前发表的。他们统计了新冠患者的临床特征，里面做了比较完整的细胞因子，发现：
ICU患者和非ICU患者的初始血浆IL1B，IL1RA，IL7，IL8，IL9，IL10，basic FGF，GCSF，GMCSF，IFNγ，IP10，MCP1，MIP1A，MIP1B，PDGF，TNFα和VEGF浓度均高于健康的成年人中。 健康成年人和感染2019-nCoV的患者的血浆IL5，IL12p70，IL15，嗜酸性粒细胞趋化因子和RANTES水平相似。
ICU患者与非ICU患者之间的进一步比较表明，ICU患者的IL2，IL7，IL10，GCSF，IP10，MCP1，MIP1a和TNFα的血浆浓度高于非ICU患者。

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怎么理解这些结论呢？同样，我借助Google，把ICU与非ICU患者之间有差异性的细胞因子汇总于此表，虽然这里做的细胞因子种类与前面介绍的SARS患者有所不同，但还是可以看的出来，除了IL-7，其它因子几乎都是募集固有免疫的，这说明ICU患者的固有免疫激活状态一直亢进。
再看患者病情恶化的时间，跟我们免疫学书上固有免疫过渡到适应性免疫正常过渡的时间对比，很明显发现，ICU患者入住时间，都在10天左右，那个时间段，应该是病毒滴度低、固有免疫几乎消退、适应性免疫高峰的时间点，虽然缺乏免疫细胞组成的数据，但这些患者的细胞因子水平让我们看到了他们并没有切换到适应性免疫。由于免疫功能失常，病毒滴度，应该也是没有降低。于是就跟前面SARS患者一样，存在节奏没踩准的现象。

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再看第二篇，
2020年2月20日，第三军医大学陈永文及吴玉章在medRxiv 发表未经同行评审的题为“Reduction and Functional Exhaustion of T Cells in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)”的研究论文，在COVID-19患者中，特别是在老年患者（≥60岁）和需要ICU护理的患者中，总T细胞，CD4 +和CD8 + T细胞的数量大大减少，分别低于800 /μL，300 /μL或400 /μL，总T细胞、CD8 + T细胞或CD4 + T细胞计数与患者生存率呈负相关。
T细胞上PD-1和Tim-3表达的增加
T细胞数量与血清IL-6，IL-10和TNF-α浓度呈负相关
总结起来，就是抗病毒细胞被耗竭了，细胞因子固有免疫高亢。

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最后看一篇解剖的结果。
2月17日，The Lancet发表了解放军总医院第五医学中心(302医院)王福生院士团队的病例报告。
右肺ARDS，左肺早期ARDS，双肺中均可见到间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞炎性浸润。肺泡腔病毒性细胞病变样改变。
外周血CD4+和CD8+细胞的数量大大减少，而它们的状态却被过度激活。
CD4+T细胞中CCR4+ CCR6+ Th17细胞增加；CD8+T细胞有高浓度的细胞毒性颗粒，其中31.6％的细胞为穿孔素阳性，64.2％细胞为颗粒溶素阳性，30.5％细胞为颗粒溶素和穿孔素双阳性。
遗憾的是，外周血流式结果里面，然而翻遍了文章，并没有看到绝对计数，我们不知道究竟这些Th17是相对增高？还是绝对增高？鉴于这类Th17的作用，个人感觉还是偏向于因辅助T细胞其它亚群减少引起的相对增高。还有，肺部的细胞浸润，只是做了形态学观察，并没有做组织流式，无法了解局部浸润的单个核细胞组成，如淋巴细胞究竟比例多少，以什么亚群为主，巨噬细胞比例和功能如何等等。
而且患者用了甲强龙，是否对外周血的淋巴细胞组成也有影响？所以此处的结果，对于了解病毒感染后的自然进程，有一定帮助，但是干扰因素太多，只能知道大概和其它报告差不多，存在淋巴细胞各亚群减少和耗竭。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995622/

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综合已发表的静态结果，以及既往的SARS研究成果，我们该如何思考？
我这里谈一下我个人的观点。综合这些数据来看，我认为肺部的免疫病理损伤，并不是大家日常所说的免疫力太强导致，也并非是细胞毒T细胞攻击引起，而是固有免疫持续亢进，不能切换到精确可控的适应性免疫，导致促炎状态无法控制，形成细胞因子风暴，导致组织内部血管扩张、渗漏、细胞被破坏、耗竭等等病理损伤。
所以，这个病理过程非但不是大家平时所说的免疫力过强，反倒说明了患者存在免疫缺陷，这个缺陷，正是固有免疫向适应性免疫切换这一步。为什么缺陷？没有非常深层次的理论发现，但有学者及时发现IFN-I低水平，早期给予IFN-I，可以促进切换，所以这一块，如果临床上能够采用，或许可以改善结局。

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新冠病毒的免疫学研究，我们可以选择什么指标？
肺部组织最佳，肺泡灌洗液次之，然而取材风险大、可行性微乎其微，故只能选择外周血。

固有免疫：中性粒细胞、DC、NK、NKT、γδT
适应性免疫：T细胞、Th1、Th2、Th17、Tfh、Treg数量和功能状态（包括活化和耗竭标记）、Tc活化和耗竭、B细胞及其亚群（纯真B、过渡B、浆母、浆、记忆B、switched B等）
细胞因子： IL-1β、 IL-8、IL-6 、IL-18、IL-33、TNF-α、IFN-γ、IL-12、IL-6、趋化因子MIP-1α、 CXCL10、CCL2

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免疫细胞的方案比较难搭配，怎么办？
三个选择：
人类免疫学计划标准化方案，增添
OMIP系列（现62个）
Beckman IM Panel

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人类免疫学项目的标准化免疫表型，该图是文章中的一部分：八色方案区分各类免疫细胞亚群（T细胞、调节T、Th1、Th2、Th17、DC、单核细胞、NK）

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这是具体分析设门的方案，由于全部采用表面标记，因此稳定性得到了保障。

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第二个选择就是选用现成的OMIP，这是Cytometry杂志推出的，可以借用别人已经建好的方案，包括了具体的抗体克隆号和用量，免去很多自己的摸索。

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第三个选择就是Beckman IM Panel，优点和方案解读

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实验室如何做好冠状病毒的生物安全防护
冠状病毒的存活能力 SARS：4℃ 14天，20℃ 2天
流式实验主要的污染源
气溶胶
针刺

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一般注意事项和样本运输
请参考《新型冠状病毒实验室生物安全指南（第二版）》
国内运输：新型冠状病毒毒株或其他潜在感染性生物材料的运输包装分类属于A类，对应的联合国编号为UN2814，环境样本属于B类，对应的联合国编号为UN3373
新型冠状病毒毒株或其他潜在感染性材料运输应当按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（卫生部令第45号）办理《准运证书》。

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标本接收
处理标本时，请务必戴手套。 仔细检查所有装有血液样本或样本的包装是否有渗漏和可见损坏。 打开包装，在生物安全柜中显示泄漏和损坏的迹象。 从容器中取出之前，请检查管子是否有明显的污染和破损。 如果试管被污染，在将它们进行染色之前，请对其进行消毒或将内容物转移到干净的样品管中。 如有必要，用合适的消毒剂（含氯消毒剂或75％乙醇）对二级容器进行消毒。 将样品垂直放置在实验室中人流少的地方的合适架子中，以免损坏和意外溢出。

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样本染色
后面的步骤，我们参考1999年Cytometry杂志上关于HIV血样本处理的相关规定，帮大家总结一下，不过有些内容我们进行了增补。

由于飞溅和血液喷射的可能性很高，请始终使用纱布垫包裹采血管管盖，在I类或II类生物安全柜中去除采血管的橡胶塞或其他类型的试管盖，以最大程度地减少血液和传染性液体的飞溅。
如果在此过程中手套被污染，则应将其更换。
标准的实验室操作是在摘下手套后立即洗手。立即将用于开盖操作过程中的所有材料丢弃到适当的生物危害性容器中。

务必在生物安全柜中进行血液或细胞悬浮液分装到样品管的操作，以及任何会产生液滴和气溶胶的程序。
流式操作中，最容易产生气溶胶的步骤有哪些知道吗？
离心大家都知道，但是可能忽略了枪头吹打和样本震荡，尤其是枪头吹打，液体经过细小的孔，形成高速液流，最容易产生。
这张图就是枪头打出液体时的照片，气溶胶就是这么形成的。
所以，我们在加样本和试剂的时候，我们在加样本和试剂时，需注意缓慢加，并尽量贴管壁，尽量避免气溶胶形成。
如果样品尚未经过固定试剂处理，则在从安全柜中取出样品管之前，应盖好所有管的盖。为了对装有未固定细胞的试管进行离心分离，请始终牢固盖紧流式管管盖，并且离心机尽量有比较好的生物安全性能。
还有，离心前流式管内液体体积不要超过5ml，流式管12×75mm，按照公式计算总体积大约8ml，所以相当于离心时液体体积尽量在60％左右。
如果没有盖子的话，离心后尽量静置20分钟，即使有气溶胶形成，也能充分沉淀下去。

完成任务后，请使用适当的消毒剂对工作区域进行常规消毒
消毒方法：以5.25％的次氯酸盐溶液（浓缩的家用漂白剂）以1:100的比例稀释，其游离有效氯的最低含量为500 mg/L，可以在两分钟内灭活无细胞的HIV。 但是，稀释的漂白剂不稳定，容易失去对病原微生物的活性，特别是当暴露于热和光的情况下，所以务必记得要现配现用。

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样本固定或不固定
流式细胞仪分析的样品应尽可能用0.5～2％甲醛固定灭活病毒，温度尽量在37度（4度效果不好）。如果涉及到细胞操作，尽量固定过夜。
如果涉及到细胞功能检测（如凋亡、钙离子内流等）或活细胞分选，那么就不能固定了，而流式细胞仪太大，无法在生物安全柜中运行，因此，在上机之前的实验操作期间，建议在配备BSL3级实验设备的BSL 2级实验室中操作。

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样品废弃
根据国家和机构对生物危害性废物的规定，对采血管、细胞悬液以及染色的、未固定的样品进行处理。 甲醛固定的染色样品不被视为具有生物危害性的废物，切勿对其进行高压灭菌，因为高压灭菌的含甲醛样品可能释放有毒的甲醛气体，从而导致人员接触。 根据机构的规定，需要将固定样品作为化学废物处置，以便在化学废物焚化炉中进行进一步处理，这些焚化炉配备了旨在防止有毒化学物质释放到环境中的过滤器。

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带有自动上样系统的仪器
自动上样系统减少了单个样品的处理，并在一个封闭的空间内进行样品涡旋操作，从而防止操作员暴露于气溶胶和飞溅液滴。 但将样品装载到仪器管架上时要特别小心。 对于未固定的样品，请将仪器管架放在生物安全柜内再装样本，以避免飞溅物和气溶胶。

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带手动进样器的仪器
为了在这些类型的仪器上进行采集，需要将样品分别混合后再将其放在流式细胞仪上。 因为混匀操作通常是在生物安全柜之外进行的，所以要非常小心，以防止释放气溶胶和意外飞溅液滴。 如果使用未固定的样品，建议在配备BSL3级实验设备的BSL 2级实验室。 上样前，请轻轻混合加盖的样品管，然后慢慢移开瓶盖，使样品管远离您，再将试管牢固地放置在上样处，以防止样品溢出和飞溅。有些上样处有金属针，如果不认真对牢，可能会有导致手套损坏的风险，需注意。

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废液收集与处置
将流式细胞仪中的废液收集在盛有新鲜浓缩家用漂白剂的容器中，该容器中应有足量的新鲜漂白剂，当容器装满时，最终浓度为10％。 不同机构和城市之间的污水废物法规差异很大。 因此，最后要遵守特定的机构和地方法规处置容器中的废液。

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流式细胞仪液路的消毒
在液路中跑几次合适的消毒剂，定期对仪器的液路进行消毒，例如，将5.25％次氯酸钠溶液（浓缩的家用漂白剂）以1:10的比例稀释后，让进样针吸取至少10分钟，最后用蒸馏水冲洗，直到冲洗掉消毒剂为止。 如前所述，最重要的是每天都要新鲜配制漂白水的稀释液。 稀释后的漂白剂可能在24小时后失去大部分抗菌作用，尤其是当暴露于热和光照下。

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仪器保养与维修
认真遵守仪器制造商的所有说明和维护建议。 所有预防性维护和小修应在标准实验室预防措施下进行。需关注所有与污染的样品液接触并要一直运作的仪器部件，以确保在维修和修理期间手套不会被仪器部件损坏。 要对流式细胞仪零件进行消毒，但请记住漂白剂具有腐蚀性，并遵循制造商对适当消毒剂的建议。 送到内部服务部门或供应商进行维修的设备或仪器组件，应清除所有血液和液体，应在离开实验室之前进行适当的消毒并贴上去污标签。

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培训、意外接触的管理
在开始工作之前，应对人员进行实验室安全规程培训，并应强调并严格遵守安全规程。
对所有人员进行实验室事故急救教育。

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总结
今天，我们从免疫细胞的完整组成开始，到冠状病毒入侵人体的全过程，然后再聊到研究或临床检测相关的免疫指标，最后再对检测时需要关注的生物安全，做了相对比较详细的介绍，希望对所有在听的朋友们有帮助，对你们以后的科研或临床工作有一定的启发。如果有什么疑问，欢迎提出来，我们一起讨论。
最后，虽然疫情时有波折，但总体平稳了，虽然最近国外疫情有所抬头，但相信各方都在努力控制，所以这次疫情也一定会很快过去，但是，希望大家对新冠病毒以及其它疾病的科研，不要停止，所谓厚积薄发，就像这次的瑞德西韦一样，没有前几年的积累，就没有这次的发光，我们对于发病机制和理论的探讨，也是一样的道理，只有坚持下去，才能做出造福人类的成果，这才是做科研的意义。
好，今天的课我暂时先讲到这里，接下来丁香园的工作人员会收集大家的问题，我们进行交流。