01 大哥的围城和破局

无论你现在有工作还是没有工作，你的公司或者你的家人都会选择为你缴纳上述三份保险，城职职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，它们统称为“医保”。

你缴纳了医保，你获得了去医院看病拿药，报销的权利。医生为你开药，医院为医生开工资，同时医院拿着你报销的“白条”向医保要钱。

于是，这便形成了医保、医院、医生、患者的四方关系。

这就像打麻将，每个人都想赢。大哥医保希望花小钱办大事，医院和医生希望多赚点钱，患者希望少花点钱。但四人麻将，每个人都想赢，不太现实。所以，往往是医院、医生、患者组成局希望大哥多掏点钱。

如果大哥有钱，这事好说，医院有多少，我报多少。但是如果大哥没钱，这稳定的四方关系可能就会出现倾斜。

这是自2010年，近10年间城镇基本医疗保险的收入和支出情况，看起来一切正常，收入大于支出，结余还不错，大哥手里还是有钱。

但是如果考虑人口结构，自2011年以来，60岁以上的人口逐渐增加，60岁以上的人口占比逐渐减少。也就是说，给大哥交钱的人越来越少，给大哥交完保险，享受报销的人越来越多。

从1978年起，中国卫生总费用达到1万亿的规模用了近28年的时间，仅过了4年，中国卫生总费用就已经达到了2万亿，而又只过了3年，中国卫生总费用已经超过了3万亿。

2017/2018/2019三年，中国卫生总费用的支出为5.26万亿、5.91万亿、6.58万亿。你可能对这些数字不太敏感。如果拿卫生总费用除以GDP，可以得到卫生总费用占GDP的比重。

2017/2018/2019三年，卫生总费用占GDP的比重分别为6.36%、6.57%、6.46%。换句话说，GDP的增长跑不过卫生总费用的增长。

按照专家们的估计，中国卫生总费用将呈现中高速增长，2030年可能达到30万亿，2040年将突破上百万亿，而卫生总费用中60%为医保费用。

直接点说，虽然现在看起来大哥手里余粮很多，但是如果按照现在的情形来看，如果不加以实施措施，可能用不了多少年，大哥手里的钱可能入不敷出。

甚至再过几十年甚至十几年，大哥手里的三大保险可能会被逐渐消耗完，进入持续累计赤字阶段。

自然，这肯定不是大哥想看到的局面。大哥要想办法给医院少报销点，医院作为利润中心希望多赚点，于是大哥和医院之间展开了历时多年的拉锯战。

起初医院为了多赚医保经费，自然有动力多开药，甚至是多开利润更高的辅助用药，药品收入占医院收入的比重居高不下，于是在中国，有了一个词“以药养医”。那时的大哥自然慷慨，愿意按照项目为医院付费。

但这种项目付费的方式，必定不能长久。大哥希望医院可以减少资源浪费，于是规定医院的药占比，也就是规定医院的药品费用占整体医疗费用的比例。

但不同医院科室的用药比例是不同的，一刀切的方式对于医院可能并不适用。既然大哥规定药占比，医院只能另寻出路。

药品使用不能降，那就把整体医疗费用做大，多做检查，能做CT少拍片，能做核磁共振少做CT。

即使大哥目标是降低医院的资源浪费，减少病人的医疗支出，但实际上人均医疗保健支出不降反增。

2013年人均医疗保健支出1136元/年，而到了2014年就突破了1300元/年，到了2018年，这一数据变成了2000元/年。

控制药占比这一策略，并不奏效。于是大哥决定医院药品、耗材实施0加成，也就是医院多少钱进的药品多少钱出，医院不能通过药品、耗材赚钱，这样应该就能控制医院的药品支出了吧。

但并没有，医保经费虽有改善，但仍有差距。问题不在于医院要不要靠药品和耗材赚钱，重要的是药品和耗材本身就很贵。10块钱的出厂价，到了医院，这一价格变成了100元钱。

02 为什么药价那么贵

我们无法忽略医院的特殊性质主体，毕竟它不是商业单位，自然在医药采购中不会考虑更多的问题。但更重要的是，药品和耗材为什么卖到医院之后，价格会那么贵。

这是药品和耗材的商业流程：研发、采购原材料、生产药品和销售药品。

不可否认的是，药品研发的时间漫长，投入较多。一款新药研发周期可能超过十年，研发投入可能超过数十亿美金。

药厂在前期的投入，自然希望成功研发后获得较大的回报。而国家对于新药的扶持和保护，自然也能鼓励更多的药厂参与到研发过程中。一般国家通过专利保护对新药进行扶持，在专利期内，新药往往可以占据较大的市场，通过高价获取较高的利润。

对于新药无可厚非，但市场上大多数的药品不是新药，而是在新药专利到期之后，模仿新药的仿制药，虽然涉及研发，但研发投入低得多，研发成功率也低得多。不过，这些仿制药在过去卖的并不便宜。

这是一家仿制药公司的财务报表，最上面的营业收入代表一年卖药可以赚到的钱。

2015年，它的营业收入为35亿，2018年它的营业收入为50亿。再往下，是它的营业成本，也就是生产药品所花费的成本，2015年为17.77亿，2018年为20.5亿。

如果我们算一算，这就相当于，这家仿制药公司每年收入10个亿，毛利有5个亿，毛利率超过50%。但如果观察它的研发费用，2018年的研发费用3.97亿，2018年之前多在2个亿左右。

翻译一下就是，我的研发投入不高，但是并不代表我赚的不多。如果这是个制造业公司，我想你应该看不太到这样的情况。

但如果看这家公司的净利润，也就是收入10个亿，净赚多少钱，又会发现另外一个景象。

2015年，收入35亿，净利润4.37亿。2018年收入50亿，净利润1.35亿。毛利和净利之间的这部分费用花到哪了？

没错，销售费用。这是一家冲刺上市3-5年，仍然没有上市成功的制药公司披露的促销费用的构成。2016年，这家公司收入4个亿，促销费用7700万。

其中，有两项支出叫做学术推广费、产品推广费。有的公司也叫做学术交流费用、会议费。
至于叫什么不重要，重要的是这些费用背后隐藏的是什么比较重要。

当然，我们无从得知也无从猜疑。但这些商业的背后或许存在着药厂和医生的双方关系。

多年前的药品采购虽然也有集中采购，但医院仍然是采购的主体，医院的科室仍然是采购药品的确定单位。药厂向医生推荐药品，部分医生作为药厂的销售员，向病人开具这款药品，并从中赚取回扣。

这导致药厂的销售费用奇高，药厂的药品价格到了医院自然不会太低。

大哥想控费，自然要从这里砍药厂两刀，以前的采购环节没有发生在阳光下，现在，由大哥负责集中采购，让医院的采购暴露在阳光下，是否就可以降低医药采购的价格了呢？

但问题是大哥要集中采购，制药的是药厂，用药的是医院和医生，这又形成了四方关系。大哥可以集中采购，如果医院不用采购的药，那么药厂即使卖给医院，医院用不了，明年药厂也不用卖了。

要解决这个问题，大哥必须保证大哥采购的药，医院必须得用，而且还得争取用完。于是，这时候的集中采购，多了两个字“带量”。

医院确定使用药品的数量，并且大哥规定使用采购的药品数量不得低于医院该类药品使用数量的一定比例。大哥带着采购的量向药厂发出采购邀请。你药厂参与，你就可以获得这些医院的订单，你药厂不参与，不好意思，这类药品你可能就没有了市场。

当然，你想参与，是有代价的，代价是砍你两刀，于是便有了下面的名场面。

（放视频医保局灵魂砍价现场！留给卖家的时间不多了~）

但问题解决了么，四个人打麻将，总不能四个人都赢，必然有输家。

大哥通过带量采购，降低了药品的采购价格，实现了控费的目标。医院药品0加成，本身带量采购对于医院的利润影响没有想象中那么大。大哥和医院或赢或平，药厂和医生可能却成了输家。

再也没有那么多仿制药厂可以凭借学术推广这些营销费用生存了。以前，搭建的营销团队或许成了累赘。

不能让药厂都输，所以大哥要想办法让一部分药厂走在赢的路上。于是，大哥开始扶持创新，支持研发创新药。

大哥带量采购，能带量的也是医院有使用历史，可以确认采购数量的成熟药品。很多的新药或者刚投入市场的药品无法确定采购数量，自然也就没法参与带量采购。

换句话说，这些新药或者刚投入市场的高端仿制药仍然可以选择过往的路线进入医院，面对他们的仍然是较高的收入、较高的营销费用、较高的利润水平。

仿制药厂没得选，要么和别的药厂拼价格，看谁能中标带量采购。要么，换一条发展思路，搞研发，做创新药。

大哥对药厂的策略可谓妙。

倒逼仿制药厂做研发，研发创新药的企业越多，创新药的研发速度越快，研发速度越快，进入医保的创新药也就越多，进入医保的越多，竞争就会越激烈，竞争越激烈，创新药的价格自然也会降低。

我想你们可以把妙啊打到弹幕上了。

而创新药厂的增加又带动了另外一个产业的兴起，为创新药企业辅助研发、辅助生产，药明康德、泰格医药、凯莱英。当然，这期我们先留个坑，等过几期我们再说这些辅助研发公司。

大哥的带量采购下，药厂演化成三种形式：

第一种：化工厂，存在生产优势的仿制药厂，它们会渐渐的变成高端化工制造业；

第二种：创新药研发公司，存在研发优势的创新药公司，它们会加快研发的速度，避免被后来者超越；

第三种：CRO等，辅助研发、生产的公司，它们会逐渐的扩大规模，招揽人才，享受行业红利。

但药厂的问题解决了，医生的问题解决了么？

放在阳光下的医生收入，自然会减少。一个主治医生一个月的工资可能上万块，但一周4天，主班11小时，夜班18小时，副班还有7小时。看起来的高薪收入，实则是高工作量堆起来的辛苦钱，平均时薪可能不足10元。

医生的高收入不值得羡慕，更值得尊敬。而且对于大多数医生来说，收入应该更高，因为他们创造的价值更大。

在阳光下，更大的提高医生的收入，鼓励多点执业，鼓励高水平匹配高收入。但这条路似乎还需要时间。

这一圈麻将总共有5个人在搓，大哥作为玩法规则的制定者一直在维持这场游戏的平衡。

减少开支，才能更好的服务于其他四方。于是必然要牺牲其中一方或者多方的利益，短期来看，是，但长期却让这场麻将的剩余四方有了新的动力。

医院可以通过提高医疗水平实现诊疗、手术、检查等服务费，实现收支平衡，甚至可以多给医生发奖金。医生可以通过提高自身的医疗水平，获取更多的执业收入。

药厂需要提高自己的研发能力，走在竞争对手的前面，赚取超额利润。患者可以享受到医药价格的实惠，同时受益于医药技术水平的提高。

5个人的麻将，最终形成了共赢。

改革总是伴随着阵痛，这是无可避免的。对于医疗改革，其实这并不是第一次，这么多年的医疗改革的探索，不可否认存在不足。但相对于问题，更多的是取得了更大的进展。

2019年，全国参加基本医疗保险的人数已经突破13.54亿人，参保率超过97%。全国2.8万家定点医疗机构实现了跨省异地就医直接结算，基本医疗保险支出超过1.99亿元。

你可以看到，大哥在医疗保障上做出的巨大让步和贡献，而其中一块就是精准扶贫。

医保改革的目的是为了实现居民医疗的基本保障、减少医疗资源浪费。

超级医保局的成立，标志着这条路将会越走越好。

由里及核，就是硬核。

我是梨核，下期见。