摘要：每个人都该上一次医学院。什么是可能性？活着才有可能性。我们每个人都应该了解一些医学知识，更好地认识身体，更好地锻炼身体，更好地享受生活。
分类：#医学
本期内容基于《薄世宁医学通识讲义》，记录一些阅读后的体会和感悟。
我们每个人都该学习一些医学知识，每个人都该上一次医学院。了解基础的医学知识后，会感到三个不同：
- 你会成为自己和家人的健康守护神。
- 你会了解医学的本质是什么。
- 可以让医学的方法和智慧为你所用。
活着，更好地活着，有尊严有意义地活着。我们才有无限的可能！书中提到的很多医学理念、方法，在做其他事的时候也是可以借鉴运用的。器术不同，道法相通。
🌵 | 01 什么是医学
医学是辅助人们生活的手段，没有医学人们能不能繁衍？答案是，可以。只要生态在，人类就会在。那么，医学存在的意义是什么呢？医学存在的终极理由是“生命第一”。
🥦 生命第一
先保证活着。人只有活下来，才有其他的可能。所有的医学常规都是为了生命服务的，它必须优先保障病人活着；在特殊情况下，为了让病人活着，也可以打破常规。生命第一，所有的一切都是为了两个字：活着。
为人找回尊严。人不仅要活着，还要有尊严的活着。一个人失聪、大小便失禁，会让其在社会生活中变得自卑。所以，医学要通过各种手段，帮助患者尽可能有尊严地活着。
支持生命的意义。活着，有尊严地活着，还要能活出自己的意义。如果医生在反复告知病人不截肢可能会影响生命后，病人依旧选择不截肢，那么医生应该在满足病人要求的前提下，尽可能保住病人的生命。
🥦 疾病是生命的常态
我们生命中注定离不开疾病，疾病是生命的一种常态，疾病与人终生相伴。
感觉良好不代表没有病。现代医学发现，很多病根本没有明显的症状（例如癌症早期）。所以，即使感觉良好，也不代表没有病。同理，即使感觉不舒服，也未必有病（例如怀孕初期的孕吐）。不舒服和疾病没有必然的联系。
健康和疾病可以共存。世界上不存在没有疾病的、绝对健康的人。健康包含两个方面：第一，健康可以包容疾病；第二，健康的人具有从疾病中康复的能力。
得病是因为人进化的不完美。【第一】，我们的基因不完美：很多慢性病都和体内的基因有一定关系（如糖尿病、高血压、癌症等）；【第二】，我们的器官不完美：胃中的胃酸可以腐蚀铁屑，但是却斗不过幽门螺旋杆菌；【第三】，我们的适应能力不完美：人类进化的速度永远赶不上环境变化的速度。
疾病的价值。【第一】，疾病，锻炼了我们的免疫能力，从而可以抵抗更严重的疾病。“卫生假说”认为：孩子的成长环境不要太过于干净，大人应该多让孩子接触细菌和宠物，增加他们和微生物接触的机会，这样孩子在成年后免疫系统更强大，更不容易生病（可以看看《日本世相》开头举的日本人是如何带孩子的例子）；【第二】，疾病也可以用来预防疾病，例如用病菌做成疫苗。
🥦 医疗的本质是支持生命自我修复
所有的医疗行为都是支撑行为，最终治愈疾病的，是病人的自我修复能力。
自我修复是战胜疾病的终极武器。自我修复是人类在数百万年进化过程中形成的一种对抗损伤和疾病的自我保护机制。无论多么强大的医疗手段，都必须基于人体的自我修复。
医疗只是一种辅助手段。医疗手段的作用是为自我修复赢得时间、创造条件，之后等待自我修复系统战胜疾病。例如：呼吸机、ECMO 就是为了先把命保住，为自我修复赢取时间，肺部、心脏最终的康复，依旧需要靠自身的恢复能力；骨折严重错位后，使用钢钉固定，是为自我修复创造条件，让错位的骨头接在一起。
🥦 医学、科学和人文
医学是倔强的老头。医学坚持原则，不懂变通，永远只用数据说话。不能因为你想怎么样，医生想怎么样，就怎么样。
有了人文的科学才更科学。医学不仅要救人，更要关注人。20 多年前，有一所大医院的生殖科非常有名，治疗不孕不育的成功率很高，人满为患。治疗不孕不育第一步就是要取精，也就是通过手淫的方式收集精液。怎么取呢？由于人太多了，大家在厕所排成一排，单手扶墙，另一只手操作，一堆大老爷们，你看着我，我看着你，后面还有人催。这种环境，怎么取得出来呢？
具有科学的人文才是真人文。只有科学进步才能带来真人文。有了科学，人文才有坚实的基础。医疗科技的进步，使得孕产的死亡率不断降低，这才是真正的以人为本。
🥦 医患应该是联盟
医疗活动不是消费。医疗行业具有特殊性，不是消费了就一定可以治好。如果是消费，消费的内容、流程和目标应该是提前确定好的。但是医疗行为是不确定的，每一个病人都是不同的个体，即使是同一种病，不同的人，不同的时段，治疗的方式和结果都是不同的。
病人也有巨大的贡献。每种新药到了研发的最后阶段，都需要用病人的身体来验证。有了大量的病人，才能锻炼和培养出优秀的医生和医疗工作者。
医与患，优势互补，共同决策。医生具有技术，可以提供治疗方案和策略；病人了解自身，可以向医生提供自己的情况和需求，反馈治疗体会。二者相互配合，才能取得更好的疗效。医生最喜欢听见病人说：“我相信你，我们一起努力。”病人家属最喜欢听医生说：“如果这个病人是我的家人，我会选择……”
🌵 | 02 什么是疾病
世界卫生组织发布的《国际疾病分类》第十一次修订本中一共收录了 26 000 多条疾病名称。如果我们每天了解一种疾病，至少需要 71 年。
🥦 疾病是人类进化的不完美
基因的不完美。绝大多数疾病都与基因相关。很多慢性病风险，在我们出生之前就已经潜伏在我们的基因组中了。基因在细胞分裂时可以精准地复制自己，将带病的基因传递下去；同样，也可能在复制自己的时候出错，将原本正常的基因变为致病的基因，这就是基因突变。
器官的不完美。在进化过程中，人类的器官无法做到尽善尽美，其只是做到了平衡人类的整体利益和风险。比如，我们的大脑，没有单独长出一个用来阅读的区域，是为了减小大脑容量，脑袋再大一些可能就生不出来了；再比如，男性为了保持低温和精子活力，睾丸位于体外，没有任何保护，代价是易患精索静脉曲张，还容易受到撞击。
人体适应能力的不完美。人们还没有进化到可以完全享受如今幸福生活的程度。例如，我们的身体无法承受每一顿都吃好喝好，糖分积累过多，这样容易得糖尿病；也无法承受每天坐着躺着的懒人生活，运动不够，就容易患高血压。
🥦 “病”与“症”
“病”和“症”不是一回事。“病”是人体出现问题了，“症”是人体的一种自我保护。
症状不是病。症状不是病，不能把症状当成病来治。也不头疼医头，脚疼医脚。有些症状对人具有保护作用，例如：低血压症状可以减慢出血速度；咳嗽可以排出气管内的脏东西。所以，在确诊病因之前，不要盲目地干预症状，否则会影响病情的诊断。
症状是把双刃剑。所有不舒服的感觉，都叫症状。症状是“病在说话”，告诉患者，你病了，赶快去治；症状也是“人在防护”，绝大多熟症状是人体的自我保护。但是，症状总是把握不好自己的火候，例如：感染的时候，身体该发热了，但是热到多少度合适呢？太热了回脱水、心脏负担加大，甚至可能抽搐、惊厥。
从病入手，对症状适度干预。任何治疗都应该从病着手，在找不到病因的时候盲目干预症状，会让诊断变得更困难。找到病因后，如果症状很严重，要在尊重自我保护、不破坏天然防御机制的情况下，适度地干预症状。
🥦 疾病不是突然发生的
疾病不是突然发生的，而是突然发现的。所有严重的慢性病，都是突然发现的，而不是突然发生的。例如胃癌，为爱在早期几乎是没有明显症状的。
代偿是人体的妥协。代偿，就是代替、补偿，是人体某些组织或器官受到损害后，其他器官加快补充或代替受损部分完成工作的过程。代偿是人体不得已而为之的机制，是妥协，同时也是自我保护的一种方式。例如：经常犯心绞痛的老人，不容易猝死，正式因为人体的代偿机制——长期的心绞痛让病人狭窄的血管周围长出了新的小血管。而年轻人突发心梗时反倒更容易死亡，就是因为他们的病发部位还没有形成可以用来代偿的血管。
巧妙地利用代偿。比如上述心肌梗死的例子，我们可以通过一系列手段，主动地帮助那些小血管长出来，变粗、变长，例如通过运动、康复训练等。这样，以后病人在犯心肌梗死的可能性就大大降低了。
🥦 共生与平衡
相爱相杀，互惠互利。人和体表、体内的常驻菌群是共生关系。人体为细菌提供了营养和生存环境，同时，细菌也不“白剽”：首先，细菌为人体提供了免疫屏障。每个部位的细菌都有领地意识，其他的病菌占它地时，它会不乐意；其次，细菌会合成人体实现某些生理功能不可或缺的化学物质；最后，细菌的存在培养出了强大的人体免疫系统。
打破共生，疾病上门。如果这种共生关系被破坏，细菌发生“位移”就会带来疾病。很多女性经常使用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道，这反而会引起真菌感染，进而引起真菌性阴道炎。
如何保护共生关系？第一，【少用抗生素】，抗生素是对共生关系破坏最大的药物；第二，【别“过度干净”】，接触多样的微生物可以提高免疫力；第三，【多吃膳食纤维丰富的食物】，例如魔芋、苹果、梨、黑麦、枸杞、黄豆、石榴等；第四，【少吃糖】，糖不仅会让人变胖，还可以引起肠道菌群的改变。。
🥦 人体免疫
人体免疫是健康的底层逻辑。人体免疫是战胜疾病的基本武器，如果免疫系统出现严重问题并且无法恢复时，医生也无能为力。
大部分疾病都与人体免疫相关。人之所以会生病，要么是免疫系统认不出“坏人”，例如癌细胞；要么错把“好人”当成了“坏人”，例如红斑狼疮；要么是认出了但打不过“坏人”，例如艾滋病、白血病。
如何增强免疫能力？第一，【认真打疫苗】；第二，【善待共生的细菌】；第三，【正确看待感染性疾病】，每一次不严重的感染性疾病都可以激发和锻炼人体的免疫能力。
🌵 | 03 医疗的本质
🥦 诊断：假设与验证的循环
提出假设，收集证据，验证假设，是医生诊断的三个环节。提出假设，小心求证，不仅适用于医学，也适用于各行各业。
知识储备和经验。“低手”提出假设就像大海捞针，不知何处下手；“高手”则可以根据丰富的知识储备和经验提出更有针对性和更接近真相的假设。
保持开放性思维。当证据与最初的假设不一致时，要立刻校正自己，提出新的假设，寻找新的证据，进行新一轮验证。要保持开放的思维，不要陷入锚定效应中。
发现和利用反常疑点。福尔摩斯：一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，一定就是真相。
🥦 治疗：医学目标与患者需求的互动
治疗的核心问题是目标问题。治疗的目标不一定都是治愈，在很多疾病不能治愈时，就要退一步寻求其他目标。例如，高血压、糖尿病这些如今无法治疗的疾病，治疗目标就是应该将异常的指标降低到一定程度，减少对器官的损害。
患者需求决定治疗目标。医学上没有最佳的治疗方案。患者需求不同，治疗的目标就不同，相应的治疗方案也不同。对于运动员来说，进行手术可以完全治好的病，但是由于时间原因，或许只能采用封闭疗法。
用医学目标匹配患者需求。患者的需求，很多时候是无法评判的、模棱两可的“非标”描述。例如，患者说“给我的牙齿做的尽可能漂亮一些。”那么，什么是漂亮呢？患者理解的漂亮和医生理解的漂亮是一种东西吗？所以，医生需要用可以量化的客观标准与患者进行沟通。比如，做成这个样子，就可以满足大部分人要求的漂亮了。
🥦 临床医疗指南：是地板，不是天花板
指南保证基本和规范的治疗。第一，指南可以减少医生水平差异带来的治疗结果差异。第二，遵循指南可以保证治疗效果，降低风险。
指南不断迭代升级。比如《心肺复苏指南》每年都会进行一次迭代。医生永远使用最新的证据为病人制定治疗方案。
灵活运用指南会带来更好的治疗效果。病人的类型是千差万别的，因此指南需要灵活运用，具体情况具体分析，才能给指南带来活力。
🥦 药：医学解决方案的物质载体
药是医学解决方案的物质载体。药不仅是用来治病的，还可以预防、诊断疾病。药的背后，是一套复杂的认知体系。
药物反映医学整体认知水平。只有医学的整体认知水平提高了，医生才可能交付给患者更好的药。对于药物作用认知的不充分，可能会给患者带来不好的副作用。
认知提高保障药物的安全有效。认知到位了，毒药也可能变成好药。如今，“毒药”砒霜已经可以用来治疗某种类型的急性白血病了。这种毒药联合其他药物，可以将这种凶险的白血病患者的完全缓解率提高到 90% 以上。认知不到位，好药也可能变成毒药。
🥦 医院：医疗服务最高效的组织形式
医院，解决了如何在单位时间内把高质量的医疗服务用在更多的病人身上的问题。
高度分工协作。医院集中了不同领域的专家医生，医生可以在技术上实现单点突破，不同科室之间可以专业分工，相互合作。这样，就可以在有限的时间和精力下，获取更加优质的医疗资源。
能量高效利用。医院能让医生的能量和病人的需求高效匹配。是医生上门找病人效率高，还是病人上门找医生效率高呢？
信息高效流动。“见识”，现有“见”才有“识”。只有见过大量的病例，医生才能积累大量的经验和教训，“我见过”是“我可以”的底气。每个医生在自己领域内积累的大量经验，在医院都可以更好地被保留、被传播，新医生可以更加方便地学习老医生的经验与知识。这样，信息的高效流动，形成了现代医学的知识体系。
🥦 公共卫生：性价比最高的健康工程
瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系。别看现在的伦敦非常干净，其实在 19 世纪，它就是一座“化粪池”。所以，霍乱来了一次又一次。四次霍乱倒逼英国在 1846 年起先后多次颁布了《公共卫生法案》。
深入理解公共卫生。第一，【公共卫生的效益并非即时显现的】，例如：刷牙并不会因为刷了一次或两次就见效；第二，【公共卫生需要权衡利益与风险】，例如，不能因为极个别人出现不良反应就不打疫苗；第三，【公共卫生是性价比最高的健康工程】，治病的代价远远大于预防。
预防，永远是性价比最高的举措。在很多人眼里，预防的作用无关紧要，他们觉得即使自己得了病，积极配合治疗就可以了。但是如果每个人都这么想，付出的代价就太大了。对个人而言，得了病可能让家庭失去劳动力，进而陷入贫困；对社会而言，得病的人多会消耗大量的医疗资源和社会资源，很多严重的病还会降低社会生产力。预防，可以花更少的代价，取得更多的收益。一组来自于卫生部门的调查显示，在中国，60% 的人在生命的最后 28 天，花掉了一辈子 60% 的储蓄。
每天锻炼一下，就是在挣钱。
🌵 | 04 需要重新认识的“疾病”
🥦 癌症：时间的老朋友
年龄增大是引发癌症的最大危险因素。引起癌症基因突变的因素中，66% 是染色体在复制过程中发生的随机错误，而环境因素和遗传因素加在一起只占 34%。即便我们每天锻炼，饮食健康，没有不良嗜好，依旧可能患癌。因为引起癌症最大的危险因素是染色体在复制过程中发生的随机错误。年龄越大，细胞分裂的次数越多，癌症发生的风险也就越高。40 岁以上的人患癌症的风险呈指数级增长。如果人的寿命达到 85 岁，累计患癌风险高达 36%。所以，癌症是长寿必须付出的代价，它就像时间的老朋友，活得越久，它登门拜访的几率就越大。
如何对待癌症？第一，【消除致癌因素，改变生活方式】。保护免疫系统，我们仍然可以预防大约 40% 的癌症；第二，【定期进行疾病筛查】；第三，既然我们越来越长寿，那么就需要【接纳癌症】，与他共存。
🥦 冠心病：不只是器官问题，而是全身病
解决一点问题不等于解决整体问题。不健康的生活方式（吸烟、饮酒等）和高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等因素都对冠状动脉造成了压力，它们是导致冠心病的主要危险因素。支架与搭桥，仅仅是解决问题的一个局部。全身的血管里流的血都是一样的，引起血管病变的危险因素也是一样的，一旦一个部位出现问题，其他部位的血管又能好到哪里去呢？
冠心病的治疗。第一，【改变生活方式】；第二，【用药】。二者缺一不可。运动和戒烟，是改变生活方式的重中之重。18 世纪，有一位医生带着冠心病患者到森林里锯木头，每天持续 30 分钟到 1 小时，三四个月后患者的心脏竟然不疼了。这就是运动的效果。
🥦 心身疾病：不仅是心病，而且是身病
应激后的心理变化会引起疾病。仅有应激，不会得病，而对应急产生剧烈的心理变化，之后引起身体上的病，就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。
不同性格，不同疾病。压力越大的部门，其员工越容易得心身疾病。A 型性格（有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地，有时间紧迫感），更容易患高血压、冠心病；B 型性格（谦逊谨慎，不自以为是，做事有条理，足够自信但不炫耀，善于主动调整心态）相比更长寿，患心脏病的概率更低。C 型性格（内向，压抑自己情绪，生闷气，怒而不发）的人，更容易患肿瘤疾病。
身心同治。【第一】，对抑郁、压力等精神问题来说，锻炼永远比不锻炼好，无论选择什么样的锻炼方式；【第二】，挥拍类运动（打羽毛球）和有氧体操是最能使身心受益的运动；游泳对身体有很大好处，但降低精神负担和解决精神问题的功用相对较弱，骑单车则相反；【第三】，对普通人精神健康最有利的事团队锻炼；【第四】，每次锻炼的最佳时长应该在 45～60 分钟，少于 45 分钟，效果不足，多余 60 分钟没有更高收益，还可能产生负效应。
🥦 医源性损害
准确理解医源性损害。第一，医源性损害可以减少但是不能完全避免，详情可见梁启超割肾案。第二，所有和医疗行为直接或间接相关的人员，都可能带来医源性损害。
如何减少医源性损害？第一，通过制度、流程约束，减少医疗事故。第二，提高医学整体认知水平。
🥦 疼痛：不仅是症，还可能是病
你永远不懂别人有多疼。每个人对疼痛的忍受力是不一样的，不同情况下，人对于疼痛的敏感度也是不一样的。一个被炮弹炸掉一条腿的士兵，可能没有女人分娩的时候疼。所以，病人说疼就是疼，病人说有多疼就有多疼。不要轻易拿自己的看法去评价别人的疼。
慢性疼痛是病。医学上把持续时间大于一个月的疼痛称为慢性疼痛。急性疼痛通常容易找到原发病，但是很多慢性疼痛都找不到病因。慢性疼痛本身就是一种病。
疼痛，不需要忍耐。第一，改变观念：有病不一定疼；合理的止痛药不会上瘾；在我们的传统观念里，忍痛似乎是一种英雄行为，在中国，无痛分娩率不到 10%，，而美国则是 85%，英国是 90%。一旦病情明确后，所有的疼痛都不需要忍，免除疼痛是人类的基本权利。
🥦 衰老：老不是问题，衰才是问题
年龄不能定义衰老。年龄只能反映衰老，不能定义衰老。衰老的速度存在个体差异，不能用年龄评价衰老。
衰老的本质是自我修复能力的下降。衰老具有三个层面：第一，基因损伤。第二，细胞功能异常。第三，自我修复能力下降。只有自我修复能力下降，人体无法修复基因损伤、无法恢复细胞功能的时候，人才是真的衰老了。
激发自我修复和代偿可以延缓衰老。现代医学让我们有能力和很多慢性病对抗，但是面对衰老和认知能力下降，还很棘手。如何延缓衰老呢？第一，适度节食，适度节食可以延缓心血管的衰老，还有助于减少衰老细胞。第二，运动，运动可以帮助我们清除我们体内的废物，增强自我修复能力和代偿能力；第三，戒烟戒酒，可以减少基因损伤，减慢衰老速度。
人寿命的极限是 120 岁。第一，人类历史上有证可考的最长寿命是一名法国女性，享年 122 岁。第二，物种寿命是生长期的 5～7 倍，人类的生长期基本就到 18 岁，按照这个数字计算，那么人类最长寿命是 126 岁。第三，人类一生中细胞平均分裂次数为 50 次，每一次分裂产生的新细胞平均存活 2.4 年， 50 乘以 2.4 等于 120。
**参考资料
[1] 薄世宁.薄世宁医学通识讲义.[M].中信出版集团,2022,2
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