作者:陈丽萌 (北京协和医院 肾内科副主任 主任医师 教授 博士研究生导师) 时间:2017.12.10 原文链接:https://www.pumch.cn/detail/12592.html

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01 肾脏究竟在干什么

肾脏是人体重要的器官之一,位于腹腔后上部,脊椎两旁,左右各一。通过生成尿液,参与维持机体内环境的稳定。肾脏能排出机体代谢废物以及进入人体过剩的物质,调节水和电解质平衡。

肾小球和肾小管是肾脏实现生理功能的结构基础。肾小球就如同废物处理场的上货口,一大堆有用的没用的东西都被扔了过去,而肾小管就如同紧接在后面的长长的流水线,流水线旁分工不同的工人会把里面还有用的部分捡回来,也会把其他没用的东西扔进去,最后就完成了人体“废物处理”的过程。可见,肾小球和肾小管功能的完整性是机体维持平衡的重要防线。正常肾小球每天会滤过150L水、21000mmol钠和750mmol钾,而最终排出体外的尿液仅占1%。如此精细调控的过程依赖于肾小管上多种转运蛋白的功能,就是我们流水线旁兢兢业业的工人们,分工明确、精细协作。当某些工人罢工时,整条处理线就无法正常运作;而当肾小管上的某种转运蛋白功能出现问题时,肾小管的重吸收和排泌功能受损,进而造成了机体内环境的水电解质紊乱。
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02 Gitelman综合征是什么

Gitelman综合征最早在1966年被Gitelman等人报道。该疾病是SLC12A3基因突变相关的一种常染色体隐性遗传病,基因突变造成肾远端小管的离子转运蛋白(氢氯噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体NCC)先天功能缺陷,引起钠氯重吸收障碍,进而引起水电解质紊乱及一系列临床症状。

该疾病常在青少年起病,主要表现为低血钾、低血镁在骨骼肌、肾脏、胃肠道、心血管和神经系统的症状(表 1)。虽然Gitelman综合征是一种罕见病,但当出现以下表现,尤其代谢性碱中毒的肾性失钾、血压不高的并排除了其他继发因素的低钾时,我们应该考虑到Gitelman综合征的可能。
【GS】[转载]浅谈Gitelman综合征的那些事儿(陈丽萌) - 图3

该疾病诊断的金标准基因检测。其他的辅助诊断手段包括生理功能试验,如氢氯噻嗪试验,不仅可以评价是否存在NCC离子转运蛋白功能缺陷,还能反映其损失程度,与临床表现严重程度密切相关。

03 患了Gitelman综合征应该怎么办

  • 基本原则:补充钾、镁等电解质,以纠正低钾血症、低镁血症,避免严重电解质紊乱造成的不良预后。
  • 基本目标:提高生活质量,促进患儿的生长发育。
  • 就诊原则:根据血钾和血镁水平,以及自身症状,进行分级;如有不适症状,无论分级情况如何,建议积极就诊;如无不适症状,分级为2级或以上,建议积极就诊。

【GS】[转载]浅谈Gitelman综合征的那些事儿(陈丽萌) - 图4
注意:出现如下情况时,存在低钾和低镁血症加重的风险,需重视:大量出汗、呕吐、腹泻、使用某些特殊药物(糖皮质激素、利尿剂等)。应避免大强度体力运动。

补钾

  • 至少将血钾水平维持在3.0mmol/L以上
  • 食补:含钾丰富的食物
  • 药补(医生指导):口服氯化钾,餐后服用,减少胃肠道刺激。严重低血钾或肠道功能差者静脉补钾。

补镁

  • 食补:富含镁的食物(干果、蔬菜、黑巧克力等)
  • 药补(医生指导):首选口服补镁,餐中服用。常见副作用有腹痛、腹泻等。可静脉补镁。

其他药物

当患者上述治疗效果不佳或者不能耐受副作用时,考虑联合使用如下药物:
【GS】[转载]浅谈Gitelman综合征的那些事儿(陈丽萌) - 图5

04 这些特殊情况应该怎么办?

遗传咨询、产前诊断、妊娠期管理

该疾病总体预后较好,目前指南未明确规定常规产前诊断。对确诊的患者应该进行家系调查。该疾病是常染色体隐性遗传病,对携带两个突变的育龄期夫妻建议进行遗产咨询和产前诊断。
该疾病患者妊娠期间低钾血症和低镁血症可加重,需及时肾内科和妇产科联合就诊,调整治疗方案。

儿童患儿生长发育管理

该疾病电解质紊乱可能导致患儿生长发育延迟,需要定期评估其生长发育状态,必要时于内分泌专科补充生长激素。

参考文献

[1] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int, 2017,91(1):24-33.

[2] 彭晓艳,陈丽萌. Gitelman综合征:从病理生理到临床实践[J]. 国际药学研究杂志,2017,44(2):57-166.
Gitelman综合征_从病理生理到临床实践.pdf

[3] Gitelman综合征诊治专家共识协作组. Gitelman综合征诊治专家共识,中华内科学杂志,2017,56(9):712-716.

[4] 彭晓艳,蒋兰萍,陈丽萌. 正常血镁Gitelman综合征的研究进展[J].中华肾脏病杂志,2016,32(12):941-944
正常血镁Gitelman综合征的研究进展.pdf

文章来源:微信公众号—协和小管间质病门诊
【GS】[转载]浅谈Gitelman综合征的那些事儿(陈丽萌) - 图6