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最近更新：2022/2/5

说明：

  1. 本文涉及的任何观点均不构成任何临床治疗建议，请咨询医生！
  2. 本人不是医生，以下错误之处，还请读者(特别是医学专业人士)不吝指正，谢谢。

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【注意事项】电解质饮料不建议使用不锈钢杯盛装

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1. 常用的保温杯材质主要是304，316不锈钢杯。这类容器如长期盛装电解质饮料，可能由于电化学腐蚀作用而比盛装一般茶水更容易腐蚀。
1. 如果您已经在用不锈钢杯（316比304更耐腐蚀），也不用太担心。不锈钢表面有一层钝化膜，会大大减缓电解质的腐蚀。但只要氯离子存在+高温，钝化膜也会被腐蚀。
1. 建议使用玻璃杯、塑料杯，或者钛金属的保温杯。
1. 本人不懂材料、化学、食品安全，纰漏之处，请专业人士指正！
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参考资料：
- Corrosion behavior induced by LiCl-KCl in type 304 and 316 stainless steel and copper at low temperature
- 腐蚀指南-中文-corrosion-guide-chinese-micro-motion
高准 (Micro Motion®) 腐蚀指南.pdf


推荐两款适合儿童的钛保温杯：
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GS功能饮料-海报-v.png

前言

Gitelman Syndrome吉特曼综合征（以下简称：GS）到底应该多喝水，还是少喝水，还是不多不少想喝的时候就喝？这曾经是一个困扰我的问题。刚开始我简单的认为，既然是是从尿里丢失的钾，那么少喝点水，就少点尿，丢失钾肯定也就少了吧。再后来，听医生讲不应该刻意少喝水，但也不需要刻意多喝水，自然就好。

2020年初，邵主任在一个GS病友群的聊天中，提出了“吉特曼口服液”的概念。
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随后解释了这个“口服液”的逻辑，归纳如下：

  • GS缺钾是RAS激活引起
  • 而RAS激活是丢盐和水导致的机体适应性改变
  • RAS抑制剂的治疗本身是存在争议的，只能是平衡钾钠丢失的权宜之计
  • 补充至正常血容量状态才是根本

邵主任的这个建议并不是聊天随口说说，确实是多年的经验+思考的结果。2016年邵主任在丁香园的一个访谈中也表达了相同的思想：

首先，应鼓励该类患者多摄入水和盐。因患者丢失大量的水和盐，导致血容量不足，激活RAAS系统。因此，不要犹豫，一定鼓励患者多摄入水和盐，补充其丢失。遗憾的是，有些医生认为，摄入越多的盐和水，丢失越多的钾，我想这是本末倒置的。 其次，应注意补充镁。部分Bartter综合征和绝大部分Gitelman综合征存在低血镁。

http://i.dxy.cn/talk/answer/727

  1. 微访谈精选 | 原发性肾小管疾病的诊治和研究 
  2. 2018-02-02 20:00
  3. 作者简介
  5. 邵乐平，男，汉族，医学博士，副教授，硕士研究生导师。山东省有突出贡献的中青年专家，山东省十佳青年医师，青岛市青年科技奖获得者，青岛市工人先锋。
  7. 2004 年师从国内著名的肾病科专家陈楠教授，获博士学位。2014 年，以访问学者身份赴美国著名的加州大学洛杉矶分校肾病科学习。长期从事肾小管间质疾病、遗传性肾脏病、遗传性肾结石以及低血钾疾患的诊治研究。国内首次诊断遗传性远端肾小管酸中毒、3 型原发性高草酸尿症等多种疾病。
  9. 获得山东省科技进步奖二等奖和青岛市科技进步奖二等奖各 1 项（首位完成者）。发表论文 40 余篇，其中 SCI 收录论文 12 篇。主持国家自然科学基金 1 项，山东省优秀中青年科学家科研奖励基金 1 项，参与国家和省市课题 10 余项。副主编著作 2 部。
  11. 【问题1】    
  12. 肾小管疾病，包括RTA等，临床检查或者确诊是个麻烦，除了肾活检外，大部分需要行实验室检查，而一般医院很难开展，不知道邵教授在肾小管疾病的普及推广方面有无好的建议？谢谢！
  14. 这是一个非常好的问题。肾小管疾病的检查确实较难开展。但要借助有限的条件还是能做一些事情的。如最常见的Gitelman综合征，要确诊，重点是血和尿的电解质检查，如尿钙和尿肌酐的比值，尿钾、尿氯和尿镁的测定，一般实验室/检验科均能检查，和血清的检测没什么区别。肾性糖尿的检测主要是检测24小时尿糖，也可采用与血糖一样的检测方法（酶法），诊断也没什么障碍。RTA大多也不难鉴别，除了尿液的最大酸化程度外，如血CO2CP<18mmol/l时，尿pH是否能酸化至6.0或5.5以下，来判定是近端还是远端肾小管酸中毒外，远端肾小管酸中毒往往存在肾结石或钙质沉积症，而近端RTA较少出现这一现象，这一点可以帮助您确诊大部分RTA患者。另外，近端肾小管酸中毒多合并FANCONI综合征，出现低血磷和尿糖等表现，一般不难诊断。另外，还应从性别和发病年龄上考虑，如成年后女性，多为干燥综合征继发远端RTA, 而幼年发病应考虑原发性RTA。原发性RTA, 近端肾小管酸中毒可表现带状角膜炎，而远端肾小管酸中毒，显性遗传的多存在明显的家族史；隐性遗传的可出现合并高频感音神经性耳聋和大前庭水管，或外周血形态异常，这些信息均可提供帮助。而高钾型RTA与其他类型差别较大，就更容易诊断了。所以，一些较难的测定，并非必须的，如尿可滴定酸以及氯化铵负荷试验并非必不可少，大多说情况下不一定用到，而基因检测也进一步帮助我们认识和理解这一类疾病。
  16. 【问题2】    
  17. 近年代谢性疾病导致的肾小管结晶形成（结晶性肾病），造成对肾小管的损伤引起了国内外学者的关注，如高草酸、高钙等。对于此种疾病引起的肾小管损伤，在治疗上您有何好见解以及在病理的诊断上，如何进行评估，通过偏光显微镜？还是其他的方法呢？
  19. 这是一个非常好的问题。最近在杂志Kidney International看到Jose´ Antonio T. Poloni等刚刚发表的论文（Poloni JA, Garcia CD, Rotta LN, Perazella MA. Calcium oxalate crystalluria points to primary hyperoxaluria type 1. Kidney Int. 2016;89(1):250.）提到了通过尿沉渣检查肾小管上皮细胞胞浆中检测草酸钙结晶对诊断的重要性，为该类疾病的诊断提供了便利的方法。其实，结晶性肾病早在30年前已经提到，如：Carbone LG, Bendixen B, Appel GB. Sulfadiazine-associated obstructive nephropathy occurring in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Kidney Dis. 1988;12:72-75. 很惭愧，目前我们还没有通过尿沉渣或病理进行诊断此类疾病，但我觉得非常值得尝试。我们目前已经诊断多个1型家族性原发性高草酸尿症和3型原发性高草尿症，我们均通过基因分析、尿石成分分析以及尿草酸水平等手段诊断。 对于原发性高草酸尿症，治疗上，我们采用以下几种方法：第一，多饮水；第二，1型原发性高草酸尿症患者均给予维生素B6治疗；第三，服用枸橼酸盐，增加尿中枸橼酸盐的浓度；第四，可试用噻嗪类利尿剂，减少尿钙排泄；第五，可适当口服钙片，餐中嚼服，结合食物中的草酸。
  21. 【问题3】        
  22. 近期遇见一位Bartter综合征病人，对于此种由于基因突变引起的代谢性疾病，出现的顽固性低钾以及随之而来的肾小管的损伤，目前有何新进展，临床治疗上我们能做的仅仅是补钾、保钾和使用RAAS阻断剂保护肾脏吗？还能为病人做些什么？
  24. 这是一个非常好的问题。Bartter综合征是一种失盐失钾性疾病，是髓攀升枝粗段重吸收氯化钠障碍性疾病。因髓袢升枝粗段负责重吸收肾小球滤过的25%，所以改变临床表型往往较为严重，大多患儿出生后就夭折，存活下来的多数为成年型Bartter综合征，治疗困难可想而知。而另一种相似的疾病Gitelman综合征，是远端小管重吸收氯化钠障碍性疾病，因远端小管负责重吸收肾小球滤过的5%的氯化钠，表型相对较轻，一般不影响存活。但Gitelman综合征低血钾和低血镁水平纠正至完全正常也是非常困难的。那我们应该还能为病人做些什么呢？ 首先，应鼓励该类患者多摄入水和盐。因患者丢失大量的水和盐，导致血容量不足，激活RAAS系统。因此，不要犹豫，一定鼓励患者多摄入水和盐，补充其丢失。遗憾的是，有些医生认为，摄入越多的盐和水，丢失越多的钾，我想这是本末倒置的。 其次，应注意补充镁。部分Bartter综合征和绝大部分Gitelman综合征存在低血镁。但目前能够买到的含镁的药物较少，如门冬氨酸钾镁，较为昂贵。氯化镁也是不错的选择，但一般医院和药店难以买到药品级别的氯化镁。 再次，因患者存在血容量不足，ACEI和ARB不能用于Bartter综合征，否则可能导致休克。安替舒通可以试用。另外，大量文献也提到消炎痛，通过抑制肾前列腺素系统，达到减少水盐丢失的目的，也是选择之一。 最后，饮食上，应鼓励该类病人多摄入含丰富钾镁和柠檬酸的水果。
  26. 【问题4】
  27. 临床碰见几例血糖正常尿糖阳性病人，血磷、尿酸均正常，尿比重、PH均正常，肾糖阈降低原因原因是什么，如何处理该类病人？谢谢
  29. 这是一个非常现实的问题。 我的处理流程是：首先排除是否存在继发性肾小管损害因素，如是否伴有血尿和/或蛋白尿、高血压肾损害、骨髓瘤肾损害、沉积病、干燥综合征等类风湿疾病肾损害以及药物性肾损害。除了您提到的血磷、尿酸、尿比重和酸化功能外，我一般还会进行尿钾排泄分数、尿氯排泄分数、尿磷排泄分数、尿蛋白等检查, 以证实是否孤立性糖尿，还是多种物质重吸收障碍。如果怀疑存在急性肾损伤，还应给予足够的时间恢复后再行复查确诊。 其实，门诊遇到的病人容易忽略应是家族性肾性糖尿的患者。原因是大部分家族性肾性糖尿为轻度糖尿，甚至只出现餐后尿糖阳性；而严重的肾性糖尿患者只占少数。这与我们的教科书描述的不太一样。遗传学的进展发现，SGLT2突变携带者可表现正常或轻度糖尿，而复合杂合或纯合突变患者可表现重度糖尿。因此，遇到尿糖阳性的患者，应检测空腹和餐后尿糖，以及24小时尿糖，评估严重程度，如果完全排除了继发因素，应进行家族调查，并行基因检测。
  31. 【问题5】
  32. 常会遇到血糖正常，尿糖阳性的病人，除肾糖阈降低外，小管损伤恐怕也是原因之一，请问如何评估这样的病人，远期预后如何？为什么？
  34. 前一个战友也提出了类似的问题。其实肾糖阈降低和小管损伤多数时候是一个相似问题。葡萄糖主要在近端小管重吸收，不管是原发疾病，如家族性肾性糖尿，主要基因突变导致的近端小管SGLT2重吸收功能障碍所致；还是继发性肾小管损害，如小球病变FSGS合并小管损害、轻链沉积病、骨髓瘤肾病，急性肾损伤等等；均为近端小管重吸收葡萄糖障碍所致。因此，肾糖阈降低和小管损伤其实是一个问题，但我想您的意思可能是指原发（肾糖阈降低）继发（小管损伤）。 如果是家族性肾性糖尿，远期预后是好的，病人不必担心。甚至，目前已研发出SGLT2选择性抑制剂治疗糖尿病，目前已进入临床试验阶段，该类药物有多个优点：如低血糖反应少、不引起体重增加以及轻度利尿作用等。 如果怀疑继发肾性糖尿，要明确继发病因，治疗原发病是关键。但正如回答之前战友提出的问题一样，有时非常必要进行基因诊断。
  37. 【问题6】
  38. RAAS阻断剂是否能有效地保护原发性肾小管疾病所致的肾脏损伤？
  40. 我感觉这是一个难以回答的问题。众所周知，RAAS阻断剂是否能有效地肾间质纤维化，但原发性肾小管疾病种类繁多，导致的肾损伤也多种多样，具体情况应具体分析。如最常见的原发性肾小管疾病Gitelman综合征是一种失盐性疾病，有效血容量可能存在不足，ACEI和ARB一般情况下是不适合用的，但醛固酮受体拮抗剂可以有效纠正GITELMAN综合征导致的低血钾，则是适合的。第二位疾病，肾性糖尿，一般来讲，是个良性疾病，一般不导致肾脏损伤。其他肾小管疾病，如原发性远端肾小管酸中毒，主要的肾损伤是肾钙质沉积，有时也因出现肾小管损伤出现水盐的丢失，这类药一般情况下，也不建议用。 但考虑到：肾脏的耗氧量主要由肾小管的重吸收决定的，而重吸收的总量取决于肾小球滤过率。RAAS阻断剂降低GFR, 则可降低肾小管总的重吸收量，减少肾脏耗氧量，或许能通过减少的氧自由基产生而其肾脏保护作用。因此，存在线粒体损伤相关的原发性肾小管疾病，或许RAAS阻断剂有一定的帮助。
  42. 【问题7】
  43. 阿德福韦酯所致肾小管间质损伤治疗及预后，除肾活检外还有什么确诊手段。谢谢。
  45. 最近几年遇到过几例阿德福韦酯所致的肾小管损伤和低血磷相关的骨质疏松症。这是一个非常好的问题。 确诊：除肾活检外，检查是否存在近端小管的损害，如肾性糖尿、尿钾和尿磷升高，以及少量蛋白尿；生化检查如低血磷、低血钾和碱性磷酸酶的升高，以及肾功能受损；骨密度测定骨密度下降等均可提示。实验室检查还应除外甲状旁腺疾病和维生素D缺乏。辅助检查外，也应注意询问患者是否有肌肉乏力和骨痛等症状。 治疗和预后：服用阿德福韦酯的患者应早期规律（如4周/次）检测是否存在肾小管损伤，早期停药，可完全恢复。治疗包括停药改用其他抗病毒药外，二磷酸盐是治疗骨质疏松的首选，另外应高磷饮食。因病例数较少，目前尚未发现导致严重肾功能衰竭的病例。发现及时，治疗得当，预后较好。
  47. 【问题8】
  48. 请问邵教授不同肾小管疾病（比如各型肾小管酸中毒、高血压糖尿病，以及间质性肾炎等）在病理特点，发病机制和治疗上是否有各自特点和需要注意的地方？
  50. 这位战友的问题有点大啊！我想还是重点回答肾小管酸中毒吧。 首先，您问的是病理特点是否存在各自特点。关于原发性肾小管酸中毒，其病理特点应没有大的区别（普通检查），因为各型肾小管酸中毒的病因是肾小管上皮细胞某个蛋白分子（或离子通道）出现功能障碍所致，所以采用针对某个蛋白的抗体，采用免疫组织化学的方法，可以看到其中的差别，如表达量、亚细胞定位、膜定位机制障碍等问题。当然，这些疾病所带来的后果不同，病理也会有所不同，如远端肾小管酸中毒，往往导致肾结石，或肾钙质沉积症，病理上表现钙质沉积以及梗阻导致的梗阻性肾病或感染的表现也会看到。还有，如果是继发的肾小管酸中毒，原发病的表现，如干燥综合征，您将看到间质较多的淋巴细胞浸润等间质性改变。 发病机制各不相同：原发性肾小管酸中毒至少已经明确，显性遗传性远端肾小管酸中毒是集合管居间细胞膜蛋白Cl--HCO3-交换子突变导致，而隐性遗传性远端肾小管酸中毒合并早发型耳聋是由ATP6V1B1（介导氢离子跨膜转运）导致，隐性遗传性远端肾小管酸中毒合并迟发型耳聋是由ATP6V0A4突变所致，Cl--HCO3-的突变也可导致隐性遗传性肾小管酸中毒，与突变部位相关。以上疾病我们均遇到过，也描述报道过，感兴趣的战友可以查阅。近端肾小管酸中毒合并眼睛异常（如青光眼、白内障和带状角膜病）与近端小管基底膜Na-HCO3转运体突变有关，而混合型肾小管酸中毒与碳酸酐酶2突变（主要见于阿拉伯地区）有关，这两种病，我们尚未遇到，但若遇到，我们不会错过。4型肾小管酸中毒，原发的，如Gordon氏综合征，最近几年进展很快，与Gitelman综合征是镜像病，与远端肾小管Na-Cl共转子的调节蛋白突变有关，是最近医学较大的发现之一，值得关注。 治疗：发病机制不同，结果不同，治疗也会有些差异。例如远端肾小管酸中毒需要服用较少的枸橼酸盐（小于5mmol/(kg·d)）即可纠正代谢性酸中毒，但近端则需要较多的碱盐；原发性远端肾小管酸中毒，ATP6V1B1基因突变引起的，应在出生后多次进行听觉检查，及时治疗，以免影响语言和智力发育（多名患儿经我们诊断后，及时发现耳聋，行人工耳蜗治疗，语言发育没有影响）。干燥综合征导致的，还应治疗原发病。4型肾小管酸中毒还需要治疗原发病。
  52. 【问题9】
  53. 请问邵教授，临床上家族性肾性糖尿并不少见，患者血糖范围正常，但患者尿糖的差别特别大，什么原因导致了这个差距呢？
  55. 这是一个非常好的问题。针对尿糖多少，才是肾性糖尿？不同历史时期，曾经出现不同的诊断标准。如果将24小时尿糖大于10克定为诊断标准，此类疾病过去认为是常染色隐性遗传；如果24小时尿糖大于0.3克作为标准，似乎呈常染色体显性遗传。现代遗传学的发展很好地解释了这个问题。如果您想进一步了解，可以下载我们刚刚发表的论文，您将全面了解这一疾病。全文链接地址：http://dxy.me/amqmA3
  57. 【问题10】
  58. 原发性肾小管疾病在临床上有哪些方便的检测手段（很多小管疾病的诊断性试验由于缺少相应药物或操作经验不足，只在国内几家大的中心开展）？如何在临床普及小管疾病的检测？如何提高临床医生对肾小管性疾病的认识以及规范化治疗？
  60. 您问了一个极好的问题。我也曾经困惑过。记得我在上海瑞金医院读博碰到第一例Gitelman综合征时，我当时怀疑是这个病，但要确诊要进行氯离子清除实验，这个实验老师们也不知道怎么做。没办法，我查阅国外文献，在护士的配合下，用了三天，才依次做完了水负荷试验、呋塞米负荷试验和氢氯噻嗪负荷试验，证实了这一诊断。所以肾小管疾病的确不那么直观，不像其他疾病，只有你看到了（例如病理结果、影像学报告），你才相信。而肾小管疾病需要您的思考，需要您的逻辑思维，需要您全面的背景知识，需要您对各种肾小管疾病有一个充分认识，拥有足够鉴别力，这需要您克服过于“依赖”实验室检查的心态。目前，我见过的Gitelman综合征早已达三位数，其实我在诊断10几例这样的患者时，我已能够很快“嗅”到是否这一疾病，因为我对这一疾病的病理生理过程非常了解，所以这样您才能诊断如有“神”，很少出现误诊。正因为我对肾小管疾病背景知识还算了解，所以我一直在等待某些疾病来到我的面前，而不是事后学习。所以，当我刚到青岛工作时，我诊断的国内首个“常染色体显性遗传性远端肾小管酸中毒”正是我等来的，我还没见到病人，但听说“酸中毒、低血钾、肾结石、家族几代患病”等字眼时，已经给他这一诊断了。其他疾病如常染色隐性遗传性远端肾小管酸中毒（包括早发型耳聋或迟发型耳聋）也是我等来的。因为肾小管疾病相对罕见，您要通过老师或前辈不断通过实例学习，达到诊断该病的目的，那你会失望的。所以，应学习，再等待，不漏诊。最后，谈到具体诊断方法，也积攒了一些实战经验，关于这方面，请详细看我回答xiaospring的提问。最后，我想提到的是基因诊断很重要，基因诊断是您最终诊断的决定因素，而且帮助您修正您原来的思路，诊断思路将变得更加宽广。总之，我总结一句话回答您：检查是次要的（因为大部分检查一般检验科均能完成），学习和思考是主要的。

| 39250a69-e3b7-417c-9cdf-dd79a638f7ab.jpg | 邵乐平
医学博士/主任医师/硕导，青岛市市立医院东院肾内科主任，兼东院血液净化中心主任

擅长急、慢性肾炎，急、慢性肾衰，肾病综合征和各种继发性肾病（如糖尿病肾病、风湿性肾脏病、特发性腹膜后纤维化、IgG4相关肾病、肾淀粉样变、轻链沉积病、骨髓瘤肾病、原发性小血管炎）的诊治，开展实时超声引导下的肾活检穿刺术、腹膜透析置管术、动静脉瘘形成术、肾囊肿穿刺硬化术等，专长疑难杂症的诊治、肾小管间质疾病和遗传性肾脏病的诊治研究，肾小管疾病的诊治和研究国内领先。发表论文60余篇，其中SCI收录20篇。主持国家自然科学基金面上项目2项，参与2项；主持山东省自然科学基金1项，参与3项。首位获得山东省科技进步奖二等奖和青岛市科技进步奖二等奖各1项。

山东省有突出贡献的中青年专家，2007年毕业于上海交通大学医学院（师从上海瑞金医院陈楠教授），获得博士学位。2007—2018年工作于青岛大学附属医院肾内科。2014-2015年以访问学者身份于美国加州大学洛杉矶分校罗纳德.里根医疗中心肾病内科进修。青岛市肾病委员会委员。

资料来源：http://www.qdslyy.cn/zhuanjia-view.aspx?id=1620 | | —- | —- |

但是“吉特曼口服液”还只是个idea，并没有现成的口服液可以买。好在都是常见的成分，难度不大，那就DIY吧。

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5分钟DIY步骤

1、准备原材料

  • 氯化钠：直接买生理盐水比较麻烦，成本也高，所以我用的是纯度高不含碘的“洗鼻盐”
  • 氯化钾：我用的是医院配的注射液（大冢制药氯化钾注射液，10ML，含1g氯化钾）；也可以用氯化钾药片溶解，但没有注射液方便，精确
  • 氯化镁：我用的是iherb购买的氯化镁溶液。同样也可以选择氯化镁药片溶解，但现成的溶液更方便操作
  • 调味剂：盐水、氯化钾、氯化镁的味道都不好（特别是氯化镁，很苦），所以需要用味道好东西来调节口味。这个根据个人口味喜好，我选用的是佳得乐运动饮料，你也可以选其他的。

下列产品的购买链接（本人无利益相关）：
image.png
https://detail.tmall.com/item.htm?id=555356190836

image.png
https://cn.iherb.com/pr/Nutricology-Magnesium-Chloride-Liquid-8-fl-oz-236-ml/3446

2、准备工具

为了能够调配出浓度精确的gs饮料，需要能够精确称重，和测量体积的工具，精度越高越好。工具及购买链接：
image.png
高精度（0.01g）电子秤 （称重范围0.5~500g）
https://detail.tmall.com/item.htm?id=15337143442&skuId=4483804986478

image.png
高精度量杯（10~25ml）1个
https://detail.tmall.com/item.htm?id=608094187299

3、开始DIY

gsdrink12342134.png
按上面的浓度，如调配500ml的饮料，需要的原材料如下：
500dsafsdfa.png

具体步骤如下（以500ml总量为例）：

  1. 空杯+去皮：取一个你准备用来装饮料的空杯/瓶，放到电子秤上，去皮（电子秤上有“去皮”按钮，即去除瓶子本身的重量，净重归零）；
  2. 加水+去皮：在上面的空杯中导入纯净水（或凉开水），直到电子秤上的显示重量为375g时停止。再次“去皮”；
  3. 加调味剂：在上面的杯子中，继续导入100g佳得乐，直到电子秤上的显示重量为100g时停止；
  4. 加氯化钾：取2支氯化钾注射液，倒入上面步骤的杯子中。这个步骤，也可以用碾碎的氯化钾药片替代钾水，如追求精确浓度，则需要在第2步多加20ml/20g水；
  5. 加氯化镁溶液：在量杯中缓慢倒入氯化镁溶液5ml。然后将溶液倒入已经加满水和调味剂的杯子；
  6. 加盐：用一个空一次性杯子，在电子秤上去皮。然后在一次性杯子中，慢慢倒入洗鼻盐，直到电子秤上显示的重量为1.5g。然后，将盐倒入饮料中。完成！

上面这个浓度比邵主任最初建议的生理盐水+氯化钾+氯化镁的浓度低很多，因为个人感觉生理盐水的浓度太咸了，再加入氯化钾、氯化镁，味道更加难以入口，因此选择了较淡的浓度。

每个人的口味都不一样，以下是我试过的两个更浓的配方如下，“重口味”的也可以试试：

image.png image.png

要调整浓度，或容量（750ml装、1L装…）的可以下载以下excel模板：
gs-功能饮料配方-2020.10.24.xlsx

一点心得体会+妈妈担心的问题

1、效果如何？

这个配方是目前本人正在使用的，在口服氯化钾缓释片量不变的情况下，饮料使用一个月后，血钾从3.18(餐后)增加到3.57(餐后)，3.2(空腹)，肾素（立）从500+下降到226，醛固酮（立）从180下降到110，但是镁从0.72下降到0.59，0.6。可能由于尿液稀释，尿碱性也有改善。

为什么喝了这么多饮料，增加了镁摄入，但血镁反而降低了？
目前还没有找到权威的解释，猜测是：血镁含量本身很小，因此对分母(血容量)很敏感。饮料带来的容量增加，比镁吸收的增加比例更高，由此造成血镁浓度不升反降。

总体来说，效果还是正向的。但是因为只是个案，并不能证明这个饮料就一定有效。如果有兴趣的朋友，不妨一试，获得更多的数据，帮助大家一起改进方法。感谢！

2、喝多了会多尿吗？会不会喝进去的都尿光了？

我刚开始也是有这种担忧，但实际操作下来，在喝了750~1000ML的情况下，间隔半个月留了两次24小时尿，尿量分别是1.2L，1.1L，（以前也测过几次24h尿量 0.8~1.1L）。因此，并没有“喝得多尿得多”。不过最好不要再在睡前2小时喝太多，以免夜尿影响睡眠质量。

3、天天喝饮料，会不会太甜了？用鲜榨果汁好不好？

含糖量确实是一个需要关注的问题。因为GS的糖尿病风险较高，且发病年龄更早。

……本研究组 32 例(47. 8％)患者糖代谢异常，其中2型糖尿病患者13例(19. 4％)。 较中国成年人相比(18 岁及以上成人)，GS 患者具有更高的糖尿病患病风险(19. 4％ 对 11. 6％,P<0. 05)。且糖尿病的发病年龄也更早(23. 5 对 34. 5 岁) ——《中国 Gitelman 综合征患者的基因型、表型分析及随访研究》，邵乐平等，中华内分泌代谢杂志 2017 vol.33

但是，具体到上面这个配方，500ml里面加了100ml的佳得乐，其中含糖6g，这个总量本身不高。并且500ml不是一口气喝完，可能要喝一整天，相当于就是缓释剂。就算是糖尿病人，也得吃饭。所以6g缓释糖，就算是对于糖尿病人，也不至于引起血糖的明显波动。

就这个含糖量，我咨询了内分泌科医生，回答是：一天喝1L，含12g糖的话，等于48大卡热量，大致相当于15g大米，所以这点糖肯定是安全的。如果还是不放心，那就少吃一口饭。

当然，如果能找到含糖量更低、或者无糖（阿斯巴甜、赤藓糖醇、蜂蜜这种甜味剂是否就一定比蔗糖/白砂糖好？）、不含防腐剂、并且口感好的饮料/调味剂那是最好的。这也是我写这篇文章的目的之一，让更多人发挥想象力，一起改进这个饮料。

我不认为鲜榨果汁比佳得乐这样的市售饮料会更安全。果汁很难搞清楚含糖量多少，夏天还可能容易变质。

4、喝750ml，包含3支氯化钾，还要吃缓释片，会不会过量，增加对肠胃刺激？

这个问题，我分别请教过牟主任、韩医生，他们的回答都是不会。

牟主任给发了我下面这个人体血钾平衡机制的示意图：

  • 当摄入食物，胃肠道感知到钾离子浓度上升时，为了避免出现高血钾（细胞外液中的钾离子仅占人体总钾的2%，范围很窄，因此需要非常精细的调节机制），会有一个前馈（feedforward）控制机制，就是虽然食物里的钾还没完全进入血液循环，也开始让肾脏增加钾排泄，肌肉细胞吸收细胞外液中的钾离子，以达到稳定血钾的目的。
  • 除此之外，人体甚至进化出了根据生物钟的预测性调节机制，简单的说就是生物钟认为快到饭点了，会提前调低血钾（同时调高胰岛素），以为即将到来的食物消化做准备。

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我找到了这个图的出处，这是一篇非常全面的关于人体K平衡的综述，又学到了很多。

Potassium Homeostasis: The Knowns, the Unknowns, and the Health Benefits. Physiology (Bethesda). 2017 Mar; 32(2): 100–111.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5337831/

人体血钾调节如此“智能”，所以口服氯化钾是不会高血钾的。

另外，有一位很“猛”的GS朋友亲身试药的经历，一次喝下16支氯化钾注射液+20颗门冬氨酸钾镁片（危险动作，请勿模仿！），血钾也才升到3.7。但是，如果直接静脉注射钾，就绕开了胃肠道的“传感器”，就容易造成高血钾！

把3支氯化钾，加到750ml液体里，一天时间喝完。这其实就是一个“稀释 + 缓释”的过程。稀释，减少了对肠胃刺激的可能。缓释，在总药量不变的情况下拉长了给药时长，避免刺激启动肾脏排钾的机制，真是一举两得啊。

理论支持

我本人对这个“吉特曼口服液”或者说“GS功能饮料”是非常有信心的，但是在安利给其他朋友的时候，感觉大家总有一些疑惑。其实邵主任在最初提出这个idea的时候，已经做了理论解释。但还是有点专业，比较难懂，我也只是知其然，且不知其所以然。所以，我就想要把这个功课做足。

先提一个问题：都说GS是低钾血症，但为什么文献上的定义是一种“失盐性肾小管病”？

GS/BS的典型表现是低血钾，未基因确诊之前病历上就写“低血钾症待查”。但文献中对GS定义是一种“失盐性肾小管病”。这个“盐”指的是氯化钠。为什么不叫“失钾性肾小管病”呢？并且，既然失盐，为什么gs不低钠，反而是低钾低镁呢？

UptoDate中关于GS/BS的综述，对GS/BS的发病机制有概括性描述：

Bartter综合征和Gitelman综合征的主要缺陷分别为亨利袢和远端小管中参与氯化钠重吸收的某一转运蛋白受损…盐耗会导致这两种疾病患者具有以下共同特征: 氯化钠重吸收受损导致容量不足(通常为轻度但有时为重度)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。继发性醛固酮增多合并远端流量和钠输送增加，会增强在连接小管和集合管分泌位置钾和氢的分泌，从而导致低钾血症和代谢性碱中毒……

BS/GS的肾小管缺陷无法得到矫正，除非是肾移植。因此，治疗必须持续终身，目标是最大程度减少肾素、醛固酮和部分患者中前列腺素继发性增加的影响，以及纠正容量不足和电解质异常。
/ 下面这句话中文版的翻译，跟英文版的原意稍有出入，英文原文如下： / The tubular defects in Bartter or Gitelman syndrome cannot be corrected (except by kidney transplantation). Thus, treatment, which must be lifelong, is aimed at minimizing the effects of extracellular volume depletion (and the resulting increases in renin, aldosterone, and, in some patients, prostaglandins), as well as correcting the volume deficit and electrolyte abnormalities.

https://www.yuque.com/gs123/share/bs-gs-review

根据UpToDate的意思，BS/GS的治疗总体思路是：

  • 首先是最小化细胞外液容量消耗造成的影响（由此引起的高肾素、醛固酮增多、以及部分病人的前列腺素增多）；
  • 同时，纠正容量不足，和电解质异常

我的个人理解：

  • “细胞外液容量消耗”跟“容量不足”在这里是同一层意思，前者是原因和现象，后者是由此造成的直接表现出来的结果（＞50%的GS存在低血压，）。
  • 把纠正容量不足，放在纠正电解质异常之前，说明前者是后者的基础。短期内或许可以单纯纠正电解质异常，但如果容量不足没有纠正，就会造成RAS激活，从而进一步加重丢钾，陷入恶性循环。

到此，“GS口服液”已经找到文献支持，可以放心大胆喝了。

但是我又有一个“大胆”的想法——我要画一个GS发表机制的流程图，把原来对GS碎片化的认识梳理清晰，为什么纠正容量不足是基础，各种治疗手段的作用位置（靶点）是哪里？为什么可以这样治疗？于是就有了下面这张流程图。
Gitelman发病机制-5.14.png
流程图中的每个步骤，都是基于专业文献画的，但是限于本人水平，对某些文献的理解可能有误，所以非常希望医生和相关的专业人士能给予批评指正。
参考文献，详见下文：
Gitelman致病机制：常见症状及其成因、治疗靶点
https://www.yuque.com/gs123/share/gs_pathogenesis

看完这个流程图，再回到最初的问题，理解这个GS饮料的合理性和重要性

Q1：GS的定义为什么是一种“失盐性肾小管病”而不是“失钾性肾小管病？

很明显，GS的基因突变，导致的直接结果是钠氯协同转运蛋白NCC的失活。失活之后远曲小管就从尿液中重吸收钠和氯的能力就受损了，受损程度大致在总量的（4~8%）。由于成人的肾脏每天要过滤150L以上液体，这4~8%的量也不少，对人体的水钠平衡会有直接影响。到现在为止，跟钾还没关系。因为失盐在先，然后才有失钾，所以叫“失盐性肾小管病”才是合理的。

Q2：既然是“失盐”，为什么不是“低钠”，而是“低钾”？

血液的电解质中，钠的含量最高（136~145 mmol/L），水钠平衡是电解质平衡的基础。钠离子重吸收减少，血变“淡”了，渗透压的减少会让水的重吸收也减少，表现出来就是总体血容量的减少，所以分子分母同时减少，血钠浓度就还在正常范围内。但是丢失的4~8%的钠，造成了血容量降低，从而激活RAS系统。具体到低钾问题，就是RAS系统产生的更多的醛固酮，造成上皮钠离子通道ENac增多，这个通道是用来进行钠-钾交换的，就是用尿里的钠，把血液里的钾交换出来。而血钾浓度本来就低（3.5~5.2 mmol/L），钠钾交换增加了一点点，血钾就可能低于正常范围了。

醛固酮上调ENaC需要先与盐皮质激素受体（MR）结合，因此螺内酯、依普利酮治疗GS的机制，就是通过阻滞醛固酮与MR的结合，使得醛固酮不能上调ENac。而另一种类似的药物盐酸阿米洛利（Amiloride Hydrochloride ）是直接作用于ENac。

Q3：喝这个饮料到底起什么作用？补钾直接喝钾水不就行了吗？

我们都听说过RAS或者RAAS激活，就是“肾素-血管紧张素-醛固酮”的增加。为什么会RAS激活呢？主要就是因为上面Q2里说到的血容量减少，RAS系统的主要功能是保持血压稳定，水钠丢失了，血压会下降，怎么办呢？肾素第一个跳出来，然后由于肾素的刺激，会产生血管紧张素Ⅱ，主要作用是通过收缩血管来稳定血压。这还不够，血管紧张素Ⅱ还会刺激醛固酮上升，醛固酮会在肾脏增加钠的重吸收来改善血容量减少的问题——但是这个过程会牺牲钾。血管紧张素Ⅱ还会很可恶得增加氢离子（酸）的分泌，从而加重代谢性碱中毒，这会进一步加重丢钾。

以上血容量不足产生的一系列问题，当然可以通过药物直接抑制RAS——血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI，如：培哚普利、依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin II receptor blockers, ARB，如：缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦)，但是这些都是有副作用的。抑制这、抑制那，就是典型的头痛医头脚痛医脚，老中医最为诟病的就是这种治法。

而通过增加盐和水的摄入，就可以改善血容量，从而减少RAS激活，也可以减少前列腺素PG E2（这个高就得吃消炎痛），从而减少钠钾交换，理论上比单纯补钾效果更好。估计老中医也会露出欣慰的笑容。并且RAS长期激活会损坏肾间质造成纤维化，可能直接损害肾功能。

KIDGO：在GS的治疗中，偶有报道使用肾素血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂），这些药物会加重肾脏失钠，并增加症状性低血容量的风险… …由于液体丢失和RAS激活而导致肾损害和纤维化。 https://www.yuque.com/gs123/share/kdigo2016_gitelman_syndrome

Q4：已经在吃镁片了，饮料里还要加镁吗？

正常人每日膳食的镁摄入量是310~420mg（成人，美国标准），GS本来很多就低镁，需要的量更大。但是很多镁盐会导致腹泻，特别是氧化镁。所以补镁的副作用很多时候让人很矛盾。

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https://ods.od.nih.gov/factsheets/Magnesium-HealthProfessional/

加在饮料里的镁被稀释得很淡，且是一整天慢慢喝进去，这样对胃肠道的刺激应该是最小的。可以在原来吃镁片的基础上，作为一个补充方式，比直接多吃几片镁片产生副作用的可能性更小。
低镁，会导致肾小管ROMK钾离子通道丢钾，简单的说就是多了一个丢钾的地方，钾就更难补上去了。

Q5：医生让我吃消炎痛，有点顾虑，这个饮料对此有帮助吗？

非甾体类消炎药NSAIDs（又叫COX抑制剂，如：消炎痛、布洛芬）巴特用的比较多，为了抑制前列腺素PG E2。一般认为GS的前列腺素正常或稍高，但是由于前列腺素很难测定，所以GS实际上高不高，一般检查很难做出来。前列腺素高，会刺激更多肾素分泌，也就是激活RAS系统。此外，一个更直观的问题是影响生长发育。

韩医生说，有些巴特宝宝钾补上去了，但还是不长个子，这时候用上消炎痛，一般就会长个子了。GS虽然一般认为要谨慎使用COX抑制剂，但是日本的一项研究，178个GS中，16.3%出现了生长迟缓。

Regarding complications, 16.3% had short stature, 13.7% had experienced febrile convulsion, 4.3% had thyroid dysfunction, and 2.5% were diagnosed with epilepsy. …Among 29 cases with short stature, 10 were diagnosed with growth hormone (GH) deficiency and GH replacement therapy started. Most patients with short stature show prompt improvement of growth rate after correction of serum potassium levels, and in patients showing no improvement in growth rate after potassium supply, GH secretion load test should be performed for diagnosis of GH deficiency. [Kidney Int Rep. 2019 Jan; 4(1): 119–125.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6308995/

怎么办？消炎痛吃还是不吃？当然还有一个可能稍好的选择，就是吃选择性COX2抑制剂。COX分COX1，COX2两种。消炎痛是传统非选择性，不管COX1还是COX2都抑制，最常见的副作用是胃肠道。选择性COX2抑制剂（如：塞来昔布）的胃肠道不良反应的明显低于非选择性COX抑制剂。但是具体到治疗效果选择性NSAIDs未必就比非选择性的好。总之，这还是一个很有争议的领域。

如果你已经在吃消炎痛，比较靠谱的优化建议是吃消炎痛缓释片/胶囊，而不是普通速溶的消炎痛片。就像氯化钾缓释片一样，相比普通氯化钾片，能明显降低胃肠道副作用的发生率。有一篇研究吲哚美欣（消炎痛的学名）、阿米洛利、依普利酮治疗GS低血钾效果的权威论文中，使用的就是75mg规格的吲哚美欣缓释胶囊。

We designed an open-label, randomized, crossover study with blind end point evaluation to compare the efficacy and safety of 6-week treatments with one time daily 75 mg slow-release indomethacin, 150 mg eplerenone, or 20 mg amiloride added to constant potassium and magnesium supplementation in 30 patients with GS (individual participation: 48 weeks). Blanchard A, Vargas-Poussou R, Vallet M, et al. Indomethacin, amiloride, or eplerenone for treating hypokalemia in Gitelman syndrome. J Am Soc Nephrol. 2015;26(2):468-475. doi:10.1681/ASN.2014030293

浙二牟利军主任说，肾素高，提示前列腺素可能也高，如果有生长迟缓的现象，前列腺素肯定就是高了，吃消炎痛是抑制前列腺素最直接的手段。但是前列腺素很难测（很快降解），北京协和医院陈丽萌教授团队通过测定尿液中的前列腺素PGE2的代谢产物PGEM，发现PGEM高的患者，症状较重，NCC受损程度更高。由此认为可能可以根据PGEM水平，将COX2抑制剂作为是否用于GS的一个治疗靶点。

Higher urinary PGEM levels indicated more severe clinical manifestations and NCC dysfunction in GS patients. COX2 inhibition might be a potential therapeutic target in GS patients with elevated PGEM levels.

然后，我在看陈教授的这篇论文的时候，还看到一句让我很感兴趣的话：

In 2014, Larkins et al. reported two female GS patients who exhibited metabolic alkalosis and hypokalemia at 5 months of age with high urine PGE2 levels. PGE2 excretion significantly decreased after a bolus of normal saline (20 mL/kg) and following 48 h of intravenous fluids[4]. Animal studies have also confirmed enhanced renal COX2 and PGE2 protein and mRNA expression in a salt-losing tubulopathy model. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180811

陈丽萌教授上面引用了一个国外学者的研究：给两个GS女病人（5个月就出现碱中毒+低血钾+前列腺素升高）补液（48小时内静脉大量的生理盐水，20ml/kg）后PGE2显著降低。动物模型也证明，失盐性肾小管的动物（小白鼠？）COX2和PGE2的水平也增高——反过来理解，是不是只要把盐补上，可能就能降低了。

说了这么多，我的意思是：有可能咱们这个DIY的饮料，对降低前列腺素也是有作用的 —— 或许，你在吃消炎痛之前，或者对消炎痛的副作用不耐受的话，可以试试多喝点GS饮料。

感谢

最后，感谢邵主任提出这么好的建议。
感谢牟主任、韩医生在我调配饮料和写这篇文章过程中，给我的指导和帮助。
感谢被我“忽悠”尝试饮料，并给我反馈交流的朋友。

我们都曾因痛而脆弱，但必将因爱而强大 —— 感恩有你！

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