说明：

  1. 以下内容不构成任何临床治疗建议，请咨询医生。
  2. 本人不是医生，以下错误之处，还请读者(特别是医学专业人士)不吝指正，谢谢。

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先看2个病例

最近有两位群友的（gitelman）孩子因为其他原因生病，由于低血钾（< 3mmol/L）而接受门诊输液补钾治疗。但是这样的补钾有效吗？

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A女，17岁
氯化钠注射液500ml + 氯化钾15ml
氯化钾浓度 = 40mmol/L
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B男，9岁
葡萄糖注射液500ml + 10%氯化钠 10ml + 10%氯化钾15ml+碳酸氢钠24ml
氯化钾浓度 = 36.5 mmol/L

这两个孩子都已经在门诊输液补钾连续3天，但是有效果吗？
经过治疗A、B两个孩子的血钾如下：

  • A女孩 = 2.56 mmol/L
  • B男孩 = 2.65mmol/L

显然效果很差。

以下内容摘录自UpToDate，本人试图通过参考相关文献，探讨GS/巴特患者通过静脉补钾的正确方法。限于本人水平，实际治疗中，请务必听从医生意见，本文中引用的文献，可以作为与医生沟通中的参考。

什么情况下需要静脉补钾？

  • 一般来说，应优先考虑口服补钾（缓释片或钾水），这是最安全的方式，且通常情况下效果不亚于静脉补钾。心脏重症监护病房治疗儿童的数据表明，肠内补钾的疗效与静脉补钾相当，且副作用更少。

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  • 但是对于有低钾血症（低于 2.5 mmol/L）重度临床表现（心律失常、明显肌无力或横纹肌溶解）的患者或不能口服药物的患者，UpToDate推荐经静脉给予氯化钾(Grade 1B)。

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静脉补钾的成分、浓度、速度

成分

  • 葡萄糖溶液 or 生理盐水？ 对于初始治疗，应使用生理盐水而非葡萄糖溶液，因为给予葡萄糖会刺激胰岛素的释放，从而促进细胞外的钾进入细胞。这可导致血清钾浓度一过性降低0.2-1.4mmol/L，尤其是当该溶液仅含有20mmol/L钾时。image.png
  • 氯化钾 or 其他钾盐？ 每剂氯化钾的补钾速度往往比枸橼酸钾和磷酸钾快，是最常用的钾补充剂。也是合并低氯血症或代谢性碱中毒患者的优选钾补充剂。因此对于GS/BS而言，不管是口服还是输液，氯化钾应该是唯一的选择，然而群友中，还是有不止一个人曾经长期口服枸橼酸钾。
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浓度、速度

最常用的方法：静脉补钾最常用的方法是，在不含葡萄糖的盐水溶液中加入钾，浓度为20-60mmol/L，通过外周静脉输注。为预防使用任何含量超过40mmol钾的静脉输注容器时补钾过快，或者如果理想的补钾速度超过10mmol/h，则优选使用输注泵。对于重度低钾血症患者，如果中心静脉通路可行，优选经大的中心静脉补钾。
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最大浓度：为了降低不小心给予绝对大量钾的风险，对于每种特定容积的输注容器，UpToDate建议应加入的最大钾量如下：

  • 60mmol/L：在任何一个适合非葡萄糖液体的1000mL容器中，我们建议的最大钾量为60mmol（氯化钾4.5g）
  • 50~100mmol/L：在用于外周静脉输注的100-200mL小体积微型输液袋中，我们建议的钾量为10mmol（氯化钾0.75g）
  • 400mmol/L：在用于大的中心静脉输注的100mL小体积微型输液袋中，我们建议的最大钾量为40mmol（氯化钾3g）

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速度：对于胃肠道或肾脏失钾引起重度低钾血症的患者，对大多数患者推荐的最大补钾速度为10-20mmol/h（氯化钾0.75~1.5g/h）。然而，据报道，对于危及生命的低钾血症患者，初始补钾速度可高达40mmol/h（氯化钾3g/h）。补钾速度高于20mmol/h（氯化钾1.5g/h）会严重刺激外周静脉。这种高速输注应输入大的中心静脉或输入多根外周静脉。
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儿童

对于有症状的患者(心律失常、显著的肌无力或肌肉麻痹)，应快速补钾。部分情况下需要静脉给予氯化钾，尤其是不能口服药物的患者。这种情况下，输注的钾浓度不超过40mmol/L，速度不超过每小时0.5-1mmol/kg体重。目的是将血钾水平升高0.3-0.5mmol/L。这些患者需要持续心电图监测，以检测有无低钾血症引起的变化，以及在补钾治疗期间可能的反跳性高钾血症。
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（儿童）经外周静脉补钾时还可引起疼痛和静脉炎，输注的钾含量小于20mmol/L时可最大程度减小该风险。如果输注的钾浓度超过40mmol/L，则需要中心静脉途径给予。
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密切监测

建议治疗初期应每2-4小时测量1次血清钾浓度，以确定治疗反应。密切监测重度低钾血症的生理影响(心电图异常、肌无力和麻痹)。对以下患者需要进行持续的心电图监测或遥测：

  • 低钾血症引起心律失常的患者、低钾血症导致的QT间期延长和/或其他心电图异常的患者；
  • 具有低钾血症时易出现心律失常的基础心脏病(地高辛中毒、心肌梗死和基础长QT综合征)的患者；
  • 静脉补钾速度超过10mmol/h（氯化钾0.75g/L）的患者；
  • 以及有发生反跳性高钾血症风险(最常见的原因是甲状腺毒性周期性麻痹)的患者。
  • 一旦低钾血症不再严重，应降低静脉补钾的速度或改为口服治疗。

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Gitelman/巴特患者静脉补钾需要考虑的特殊因素

补钾速度能赶上尿钾丢失速度吗？

GS/BS都是肾性丢钾，正常的尿钾浓度范围是10.25~52.76mmol/L。GS的尿钾浓度我没有足够的数据（下图是个人数据）如果假设血容量不变尿钾排泄速度不变，那么静脉补钾的浓度需要>80 mmol/L才能赶上丢失速度（实际情况更加复杂，需要根据个体情况，综合考虑尿钾排泄速度、血容量变化、以及钠氯浓度）。
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GS1例，7~9岁男孩，24小时尿钾与同期血钾数据。可见尿钾通常在80~120mmol/L之间。2019年上半年尿钾较低可能是由于当时口服补钾量较少从而排泄也减少。希望大家能贡献更多数据，找出规律。

但是开头的两个病例，40mmol/L、36.5mmol/L的浓度是显然不够的，实际上也确实收效甚微。大部分医院也不敢在门诊给患者更大的补钾浓度（缺乏心电监护+医护怕出事故），因此可以说，门诊静脉补钾基本上是无效的。

低镁血症有没有纠正？

对于GS而言，还有一个很常见的问题是低镁。大家都知道在低镁的情况下，低钾很难纠正（原因如下截图）。而静脉补钾的过程可能由于排尿增加、或容量扩张，导致镁排泄增加或被稀释。由于血镁浓度很低，对血容量的变化会很敏感。因此，有必要在补钾的同时口服补镁，或同时静脉补镁。
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低血糖的风险

前面讲到低血钾应使用生理盐水而非葡萄糖溶液配氯化钾，但是由于GS/BS事实上很难补到3.5以上，如果持续输液且进食不足的情况下，需要关注低血糖的风险。

保钾利尿剂的使用

国内常用的保钾利尿剂只有螺内酯一种，国外还有阿米洛利、依普利酮。对于GS而言，保钾利尿剂并不是必需的，一般口服补钾补镁即可达到基本正常值（血钾3.2，镁0.6）。但是在静脉补钾的时候，由于补钾浓度很可能低于尿钾排泄，因此螺内酯可能是值得短期使用的治疗手段。但是用保钾利尿剂+静脉补钾，可能增加高血钾的风险，因此需要密切监测血钾浓度变化。
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参考资料：