成人肺功能诊断规范中国专家共识

序

随着肺功能检查的广泛应用，肺功能诊断标准、 分级标准，以及尽可能实现的定位、定性诊断，都需要给出明确的答案或思路，但目前的国内外指南在 正常预计值制定、参数评价、诊断标准、分级评价等 多方面皆未统一，临床实践也有较多问题，进一步规 范、完善肺功能诊断是必然选择。除用标准或简易 肺功能仪完成的常规肺功能或通气功能检查外，体 容积描记法( 体描法) 测定气道阻力( airway resis- ense，Raw) 和胸廓气容积( thoracic gas volume，Vtg) 日益增多，动脉血气分析或经皮血氧饱和度检查广 泛应用，肺功能诊断标准不仅涉及传统肺功能参数 的评价标准，通气功能和换气功能的评价标准，还应 有更多、更高的要求［1 － 2］。肺功能诊断有较强的会 诊性质，本共识作为“成人常规肺功能测定规范中 国专家共识”的姐妹篇，以朱蕾教授在中华结核和呼吸杂志发表的“关于肺功能诊断的建议”和生理学分析为基础，针对国内外指南中的未解问题，结合实际临床问题和最新科研成果制定。支气管激发试 验、脉冲震荡法肺功能测定和心肺运动试验等也是 评价肺功能的检查项目，但涉及的问题较多，需单独 给出诊断，不在本共识之列。

一、肺功能参数的正常值

1 肺功能参数正常值的评价标准

由于人种等因素影响，世界各地肺功能参数的 正常预 计 值 公 式 不 同［3 － 5］，健 康 人 群 高 限 ( upperlimit of normal，ULN) 和低限( lower limit of normal， LLN) 分别是最高和最低临界值，是理论上最科学的 评价标准，被美国医学会( AMA) 和美国胸科协会/ 欧洲呼 吸 学 会 (ATS/ERS) 的肺功能诊断指南采 用［6 － 7］。但由于与实际情况差别过大，并未获得临 973 临床肺科杂志 2022 年 7 月 第 27 卷第 7 期床医生和呼吸疾病诊治指南的广泛认可，如慢性阻 塞性肺疾病( COPD) 是最常见的气流阻塞性肺疾 病，其全球防治倡议( GOLD) 完全忽视 UIP 和 LIP， 而是采用吸入气道扩张剂后一秒率( FEV1 /FVC) ＜ 70% 作为定性诊断标准，采用第 1秒用力呼气容积 ( forced expiratory volume in one second，FEV1 ) 占正 常预计值的百分比作为严重度的分级标准［8］。我 国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值 的百分比，少部分核心参数长期没有公认标准，而是 诊断者根据自己经验综合分析给出诊断，不少单位 通气功能的定性诊断用 GOLD 标准，严重度分级用 ATS /ERS 标准或采用 GOLD 标准，导致一系列理论概念和临床实践的混乱。

2 肺功能参数正常值的问题

选择无临床症状、无高危因素的“健康人”是建立正常预计值公式的基本要求，但对肺功能参数有 明显欠缺，调查显示该类“健康人群”中有较高比例 的气流阻塞者，如此建立的正常预计值公式尽管对 均数的影响有限，但标准差加大，ULN 升高，LLN 降 低，容易导致诊断错误，如英国学者 1995 年的一项 大样本研究，入选 6053 位不吸烟、无呼吸系统症状、 无哮喘诊断的高加索人，得出 FEV1 /FVC LLN 低于 70% 的年龄为女性 61 岁、男性 48 岁，远低于年龄超 过 70 岁才可能低于 70% 的实际情况［9］，该研究人 群必然包含较大比例的无呼吸系统症状、无高危因 素的气流阻塞者，尤其是男性，这可能也是 ATS / ERS 于 2005 年才出版指南，时隔 14 年后才更新指 南，但仍有巨大争议的原因之一。故尽管理论上 ULN 和 LLN 的科学性最高，但实际应用的问题和错 误更多。

3 我国的正常预计值公式

我国无统一的汉族人群肺功能参数正常预计值 公式，而是分别由东北、西北、华中、华东、东南、西南 六大地区于 1988 年制定各自的标准［10］; 其后虽多 次进行大规模的流行病学调查，但均未能制定出完 整的新预计值公式，国外情况类似，严重滞后于呼吸 病学的发展。我国调查失败的原因可能主要有: 吸 烟量上升和年轻化趋势并未明显改善，大气污染 ( 包括职业污染和生活污染) 仍较严重，特别是这些 因素早年对呼吸道和肺实质的影响仍可能持续存在 或加重，使真正健康人群数量明显减少; 二手烟、大 气污染又是难以准确评估的重要高危因素，容易导 致无临床症状、无明确高危因素的气流阻塞者入选， 因此 ULN、LLN 可能较国外更不可靠。朱蕾教授团 队的研究结果和临床实践均显示 1988 年版的肺功 能正常预计值公式仍然最合理，绝大部分仍能继续 使用［11 － 12］; 一 氧 化 碳 弥 散 量 ( diffusion capacity of carbon monoxide in the lung，DLCO) 和每升肺泡容积 的一 氧 化 碳 弥 散 量 ( diffusion capacity for carbon monoxide per liter of alveolar volume，DLCO/VA) 正常 预计值偏高，推荐改用 2011 年的修正公式［13］。需 要指出的是 CO 弥散量正常预计值公式变化的主要 原因是屏气时间的计算方法改变所致，与人群选择 无明显关系。

4 肺功能参数的正常值范围

不同种类的肺功 能参数的选择标准不同。 ( 1) 绝对值参数 肺 总 量( total 1ung capacity， TLC) 、功 能 残 气 量 ( functional residual capacity， FRC) 、残气容积(residual volume，RV) 降低、升高皆 为异常，其正常值范围为实测值占正常预计值的 ± 20% ; 其它绝对值参数，包括换气功能参数、大部分 肺容积参数和通气功能参数降低为异常，其正常值 范围取实测值占正常预计值百分比≥80% ，气道阻力升高为异常，其正常值范围取实测值占正常预计 值百分比≤120%［13 － 15］。
( 2) 相对值参数 主要为 FEV1 /FVC、残气容积 与肺总量比值( RV/TLC) 、功能残气量与肺总量比 值( FRC /TLC) ，不能采用实测值占正常预计值≥ 80% 或实测值占正常预值的 ± 20% 评价，长期没 有公认的标准，其中 FEV1 /FVC 是评价通气功能状 态的必要参数，需结合其它通气功能或肺容积参数、 最大呼气流量 － 容积( maxal expiratory flow volume， MEFV) 曲 线、病 史 等 综 合 判 断，临 床 应 用 混 乱［16 － 18］。 FEV1 /FVC 随年龄增大逐渐下降。小儿肺容积 小，呼气时间短，FEV1 /FVC 常≥95% ，健康青年人 多≥85% ; 进入老年后下降幅度有所减小，朱蕾教授 课题组的研究结果显示健康老年人的平均值约为 80% ，其中≥70 岁男性为( 80. 2 ± 4. 5) % ，女性为 ( 81. 8 ± 5. 6) % ，少部分可降至 70%［19］，因此 GOLD 把 FEV1 /FVC ＜ 70% 作为定性标准，对以中、老年为 主的 COPD 患者有较高的准确度，但仍需注意在低 龄人群的高漏诊率和高龄人群的过度诊断。朱蕾教 授等统计出国人 FEV1 /FVC 的 LLN，换算为占正常 预计值的百分比为 92% ，即 FEV1 /FVC 占正常预计 值的百分比( FEV1 /FVC% pred) ≥92% 为正常，由于 排除了 年 龄 影 响，更 具 科 学 性，已在国内广泛应 用［14，16］。 RV/TLC、FRC /TLC 结果的变异度大，且主要用 于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评 价标准。

二、肺功能诊断

肺功能诊断具有一定会诊性质，需兼顾诊断的 具体标准、原则，以及与病史的结合。肺功能诊断主 要有下述基本类型。

1 肺功能正常

指通气功能参数或核心参数，如用力肺活量 ( forced expiratory volume，FVC) 、FEV1、FEV1 /FVC， 弥散功能参数( DLCO、DLCO/VA ) 的测定值皆在正
常范围内［20］; 肺容积参数或 核 心 参 数，如 肺 活 量 ( vital capacity，VC) 、TLC、FRC、RV 正常有重要的辅 助诊断价值; 若部分参数的测定值稍超出正常值范
围，称为肺功能基本正常，结合总体肺功能测定结果 和病史诊断更合理。

2 通气功能正常

指通 气 功 能 参 数 或 核心参数 ( FVC、FEV1、 FEV1 /FVC) 的测定值皆在正常范围内; 肺容积参数 或核心参数( VC、TLC、FRC、RV) 的测定值正常有重 要的辅助诊断价值。若部分参数的测定值稍超出正 常值范围，称为通气功能基本正常。

3 换气功能正常

指 DLCO 和 DLCO/VA 的测定值皆在正常范围 内［21 － 22］; 通气功能、肺容积参数或核心参数的测定 值正常或仅轻度异常有重要的辅助诊断价值。单纯
换气功能正常罕见。

4 肺功能障碍

分通气功能障碍和换气功能障碍，前者又分阻 塞性、限制性、混合性三种基本类型［20，23］。

5 阻塞性通气功能障碍

气流呼出和/或吸入 受限引起的病理生理状态。

( 1) 诊断原则

以 FEV1 /FVC 降低，TLC 升高或 不降低为原则; 结合病史( 如长期吸烟，有慢性咳嗽 病史，影像学有广泛性支气管壁增厚或肺气肿改变等) 有助于诊断［24 － 26］。

( 2) 具体标准

为便于临床评价，给出具体诊断 标准是必要的，但需重视与诊断原则的结合。
①FEV1 /FVC% pred ＜ 92% ，TLC 升 高 或 无 降 低; RV、FRC、RV/TLC 升高或无降低具有重要辅助 诊断价值。 FEV1 /FVC% pred ＜ 92% 是阻塞性通气功能障 碍的基本诊断标准，见于大部分患者。若受检者为 高龄，无任何不适或高危因素接触史，FEV1 /FVC% pred 仅稍低于 92% ，诊断阻塞通气功能障碍需慎重。
②FEV1 /FVC% pred 明显降低，但≥92% ; VC、 FVC 正 常，FEV1 占正常预计值百分比 ( FEV1% pred) ＜ 80% ，RV、FRC、TLC、RV/TLC 无降低具有重 要辅助诊断价值。主要见于缺乏锻炼、基础肺功能 较差的轻度阻塞患者。
③FEV1 /FVC% pred 明显降低，但≥92% ，VC、 FVC 正常，FEV1 正常低限，反映小气道功能的参数: 中段呼气流量( forced expiratory flow at 25% － 75% of FVC exhaled，FEF25% － 75% ) 、用力呼出 50% 肺活量 呼气流量( forced expiratory flow at 50% of FVC ex- haled，FEF50 ) 、用 力 呼 出 75% 肺活量呼气流量 ( forced expiratory flow at 75% of FVC exhaled， FEF75 ) 明显下降。RV、FRC、TLC、RV/TLC 无降低 具有重要辅助诊断价值。主要见于基础肺功能非常 好的轻度阻塞患者。
该类情况与小气道功能障碍相似，诊断需慎重， 应结合病史，如患者为青年，有反复发作的哮喘史， FVC% pred 超过 100% ，可给出诊断: 结合病史，轻 阻塞性通气功能障碍; 若无吸烟史，也无任何不 适，且为老年人，可给出诊断: 通气功能基本正常或 小气道功能障碍。
④FEV1 /FVC 正常，VC、FVC、FEV1 下降，TLC 正常。MEFV 曲线终末部分有明显的凹形改变和低 容积流量明显下降。 该种情况少见，且与常规肺功能概念有明显不 同，其基本特点是单纯通气功能检查符合限制性通 气障碍的标准; 重复呼吸法或体容积描记法( 体描 法) 测定 TLC 正常，也无限制性通气障碍的影像学 表现，称为非特异性通气功能障碍，是一种特殊类型 的阻塞性通气功能障碍，可能与用力呼气导致部分 小气道陷闭有关，常见于支气管哮喘患者。诊断需 慎重，需特别注意 TLC 测定错误。
在轻、中度阻塞性肺疾病，患者能充分慢呼气， VC 正常; 在中、重度阻塞肺疾病，患者不能充分呼 气，VC 下降，且常伴 DLCO、DLCO/VA 下降。

( 3) 简化标准

上述前三种情况的核心是 FEV1 / FVC 下降( 提示有阻塞) ，TLC 无降低( 提示无限 制) 。若仅测定 VC 和通气功能，且 VC( FVC) 正常 ( 无限制) ，就可诊断阻塞性通气功能障碍，不一定 测定 TLC 或 FRC［13］; 反之必须有肺容积测定; 上述 第四种情况也必须有肺容积测定。

( 4) 注意事项

①一秒率分母的选择 在阻塞性通气功能障碍 或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者，推荐第 1 秒用力呼气容积与 7 秒用力呼气容积( forced ex- piratory volume in seven seconds，FEV7 ) 的 比 值 ( FEV1 /FEV7 ) 取代 FEV1 /FVC 作为诊断参数，其他 情况直接用 FEV1 /FVC; 任何情况下皆不推荐采用 第 1 秒用力呼气容积与 6 秒用力呼气容积( forcedexpiratory volume in six seconds，FEV6 ) 的 比 值 ( FEV1 /FEV6 ) 或第 1 秒用力呼气容积与肺活量的 比值( FEV1 /VC) 取代 FEV1 /FVC［27 － 29］。
②结果正常或异常的评价
肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常［10］，因此实测数 据在临界值附近时，对核心参数的评价必须结合病史。
③支气管舒张试验( bronchodilation test，BDT)
原则上可用于各种情况的阻塞性通气障碍，但主要 用于: ■初次诊断，评价阻塞的可逆性，协助临床疾 病诊断，指导临床治疗; ■可逆性气流阻塞，治疗后仍有阻塞，随访可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。单纯随访肺功能，无需加做 BDT。
④阻塞性通气功能障碍的合理评价
因为常规 测定用力呼气参数，不测定用力吸气参数，故阻塞性 通气障碍常规指呼气功能障碍。部分患者以吸气气 流受限为唯一或主要表现，用力呼气气流正常或基 本正常，常见于胸廓外大气道非固定性阻塞，需加做 最大吸气流量 － 容积( maximal inspiratory flow-vol- ume，MIFV) 曲线［30］。

6 限制性通气功能障碍

肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。 理论上 TLC 下降是定性诊断的最敏感、最准确的标 准，但 TLC 测定繁琐，影响因素多，可重复性较差。 在正常通气功能者或限制性通气功能障碍患者， FVC 与 VC 相等，与 TLC 高度一致，且测定简单，重 复性好，故选择 FVC 占正常预计值百分比( FVC% pred) ＜ 80% 作为限制性通气功能障碍的定性诊断 标准［6，15 － 16］，FEV1 /FVC 正 常 是 必 备 条 件; TLC、 FRC、RV 下降具有重要的辅助诊断价值; 多伴 DLCO 下降，DLCO/VA 可下降或正常，主要取决于病变特 性; RV/TLC 可正常、下降或升高，取决于肺扩张或 回缩受限的程度。

7 混合性通气功能障碍

同时存在气流呼出和/或吸入受限以及肺扩张 和/或回缩受限的病理生理状态，即同时存在阻塞性 和限制性通气功能障碍，大体分两种情况。

( 1) 典型表现

单纯根据数据即可判断，即 FEV1 /FVC% pred ＜ 92% 、FVC% pred ＜ 80% ，VC、 TLC、FRC、RV 下降具有重要辅助诊断价值。

( 2) 非典型表现

主要是针对有中、重度气流阻 塞的患者，推荐结合呼吸生理变化的特点判断。首 先明确阻塞存在，即 FEV1 /FVC 下降。在单纯轻、中 度气流阻塞时，患者能充分吸气和呼气，TLC、VC 正 常，FRC、RV 基本正常，若 TLC、VC 下降则合并限制 性通气功能障碍，RV、FRC 下降具有重要辅助诊断 价值。 在单纯中、重度气流阻塞时，患者呼气严重受 限，呼气末肺容积增大，部分患者有吸气末肺容积增 大，即 VC 降低，FRC、RV 明显升高，TLC 正常或升 高，故不仅 TLC、VC 降低为合并限制性通气功能障
碍; TLC 在正常低限，RV、FRC 正常，也应诊断合并 限制性通气功能障碍。常有 DLCO 下降。 结合病史，特别是胸部影像学变化对混合性通 气功能障碍具有更高的辅助诊断价值。

8 换气功能障碍

生理学上指肺泡与肺泡毛细血管之间 O2、CO2 的交换障碍，临床测定指 CO 弥散量下降的病理生 理状 态［ 22］。DLCO/VA 也 称 为 比 弥 散 量 ( KCO) ， DLCO、DLCO/VA 占正常预计值百分比 ( DLCO% pred、DLCO/VA% pred) ＜ 80% 诊断换气功能障碍， DLCO、DLCO/VA 的价值不完全相同，甚至有明显差 异［ 21 － 22］。具体分三种情况。

( 1) 通气功能障碍的伴随结果

临床最常见，在 COPD、支气管哮喘等阻塞性肺疾病，无论是否有肺 泡毛细血管膜的破坏，皆存在气体分布不均、通气血 流比例( V· /Q·) 失调和有效弥散膜减少，即必然存在 DLCO、DLCO/VA 下降。 在哮喘发作期患者，习惯认为肺血流量增加导 致弥散功能增强，是常见的错误概念。尽管肺血流 量增加，弥散膜结构正常; 但气体分布严重不均，V· / Q· 离散度大，实际或有效弥散膜面积下降，故 DLCO、 DLCO/VA 皆下降，因此 DLCO 是反映总体换气功能 的参数。 在肺水肿、肺炎、肺纤维化，肺叶切除术、胸腔积 液，无论是否有肺实质破坏，皆有肺容积缩小，必然 导致限制性通气功能障碍和 DLCO 下降。

( 2) 单纯 DLCO 下降

多为肺血管病的标志，也 见于轻症肺间质疾病，肺功能诊断为: 通气功能正 常，换气功能障碍或 CO 弥散量下降，建议重点进行 肺血管检查。 ( 3) DLCO 下降与 DLCO/VA 变化的关系 在周 围气道疾病和肺实质疾病，由于影响气体分布或弥 散膜，DLCO 和 DLCO/VA 皆下降。在肺部分 切 除 术、肺内孤立性病变、单纯肺外结构疾病患者，DLCO 下降; 但通气肺组织的结构和功能正常或基本正常， DLCO/VA 正常或基本正常。 若 DLCO 和 DLCO/VA 皆下降，下降幅度可以相 似，也可以有较大差别，则肺功能诊断报告不同，前 者宜表达为换气功能障碍，并给出严重度分级; 后者 宜根据各自的下降幅度分别表达，如轻度一氧化碳 弥散 量 下 降，重度比弥散量下降。若 DLCO 和 DLCO/VA 变化不一致，即前者下降，后者正常，则肺 功能报告宜分别给出诊断，如轻度一氧化碳弥散量 下降，比弥散量正常。若有校正值，且与实测值的差 别较大，也应给出校正值的诊断。

9 小气道功能障碍

是生理学和临床常用的通气功能诊断名称，指 小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受 限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理 生理状态，有下述三种情况［ 31］。

( 1) 典 型 表 现

常规通气功能参数，主 要 是 FVC、 FEV1、 FEV1 /FVC 正常; 反映小气道功能参数， 主要是 FEF25% － 75% 、 FEF50、 FEF75至少有两项下降至 正常预计值的 80% 以下。呼气峰值流量( peak ex- piratory flow，PEF) 、用力呼出 25% 肺活量的呼气流 量( forced expiratory flow at 25% of FVC exhaled， FEF25 ) 正常( 合并大气道阻塞、舌根后坠等除外) ; MEFV 曲线低容积部分呈凹形改变有重要辅助诊断 价值［ 32］。国内外无一致的小气道功能参数的正常 值，作者推荐与其他通气功能参数一致的标准，即占 正常预计值的百分比≥80% 为正常。常见于老年 人、 COPD 高危患者、支气管哮喘缓解期患者［ 33 － 34］。

( 2) 非典型表现

在限制性通气功能障碍患 者，若 FEF50、FEF75 的 下 降 幅 度 显 著 大 于 PEF、 FEF25，MEFV 曲线低容积部分呈凹形改变，提示出 现小气道呼出气流受限，可以诊断为限制性通气功 能障碍合并小气道功能障碍。

( 3) 其他

大气道阻塞等也可合并小气道功能 障碍( 更常见于常规肺功能和脉冲震荡肺功能的综 合检查) ，但前者的影响大得多，再诊断小气道功能 障碍并无实际意义; 多数技术员和临床医生缺乏足 够的呼吸生理学知识进行正确鉴别，故不宜诊断。

三、肺功能障碍的分级

1 现状与问题

( 1) 通气功能

最大自主通气量( maximal vol- untary ventilation，MVV) 是反映通气功能的最科学 参数，但测定难度较大，重复性较差，尤其是在阻塞 性通气功能障碍患者。MVV 与 FEV1 呈较好的正线 性相关关系，可用后者换算，但并无实际价值; 部分 情况也可能有较大误差，特别是在限制性通气障碍 患者，故目前不再用 MVV 实测值或基于 FEV1 的换 算值评价通气功能，而直接用 FEV1 评价。不同学 术团体的分级标准不完全相同，简述如下。 ATS /ERS( 2005 版/2019 版) 的通气功能下降 分五级，即轻度: 70% ≤FEV1% pred，中度: 60% ≤ FEV1% pred≤69% ，中重度: 50% ≤FEV1% pred≤ 59% ，重 度: 35% ≤ FEV1% pred ≤ 49% ，极 重 度: FEV1% pred ＜ 35%［ 35］。COPD 的通气功能分四级， 具体标准为轻度: FEV1% pred≥80% ，中度: 50% ≤ FEV1% pred ＜ 80% ，重 度: 30% ≤ FEV1% pred ＜ 50% ，极重度: FEV1% pred ＜ 30%［ 8］。 五级分类法无循证医学依据，且太随意，中度和 中重度的分级范围皆为 10% ，轻度的分级范围取决 于 LNN，重 度 差 值 为 15% 。四级分类法仅限于 COPD，主要问题无 LLN，其他与五级分类法类似。 2000 年 AMA 的肺通气功能障碍分三级， 60% ≤FEV1% pred ＜ LLN，中度: 41% ≤FEV1% pred ≤ 59% ，重度: FEV1% pred≤40% 。目前国内指南多采 用 ATS /ERS 的五级分类法，也有较多单位采用传统 三级分类法，即轻度: 60% ≤FEV1% pred ＜ 80% ，中 度: 40% ≤FEV1% pred ＜ 60% ，重度: FEV1% pred ＜ 40% ，与 AMA 一致，区别是用 ＜ 80% 取代 ＜ LLN。 三级分类方法比较合理，不仅与 DLCO 的分级标准 一致，也与习惯用法一致，可操作性强。

( 2) 换气功能障碍的分级

实际为 CO 弥散量的 分级，各学术团体基本一致，分三级，即轻度: 60% ≤ DLCO( 或 DLCO/VA) % pred ＜ 80% ( 或 LLN) ，中度: 40% ≤ DLCO ( 或 DLCO/VA ) % pred ＜ 60% ，重 度: DLCO( 或 DLCO/VA) % pred ＜ 40% 。

2 推荐标准

正常肺通气和换气是高度一致、密切相关的过 程，两者采用差别较大的分级标准并不合适; FEV1 与呼吸困难或运动能力的相关性较低，过度分级并 无必要; 临床实践习惯采用三级分类法; LLN 的可靠 性差，争议度大，且国内、国外皆缺乏公认的 LLN，故 推荐通气功能、换气功能皆采用基于占正常预计值 百分比的三级分类法，即轻度: 60% ≤FEV1 或 DLCO ( 或 DLCO/VA ) % pred ＜ 80% ，中度: 40% ≤FEV1 或 DLCO( 或 DLCO/VA ) % pred ＜ 60% ，重度: FEV1 或 DLCO( 或 DLCO/VA) % pred ＜ 40% 。

3 注意事项

通气功能定性诊断和分级诊断选择的参数不 同，容易出现分级诊断与定性诊断的不一致; 再者用 单一参数评价有明显缺陷，必要时需结合总体肺功 能测定和病史评价。但为便于临床操作，明确的评 价标准是必要的，对出现的问题进行合理处置也是 需要的。
( 1) 阻塞性通气功能障碍 临床上 FEV1 /FVC% pred ＜ 92% 、 FEV1% pred≥80% 的情况并不少见，单 纯从数据分析，前者符合阻塞性通气功能障碍的诊 断，后者符合通气功能正常的标准。常见于基础肺 功能较好的患者，也应诊断为轻度阻塞性通气功能 障碍，故本规范制定的阻塞标准，仅 给 出 FEV1 / FVC% pred ＜ 92% ，未涉及 FEV1。
( 2) 限制性通气功能障碍 FVC% pred ＜ 80% 、 FEV1% pred≥80% 的情况也不少见，也应诊断为轻 度限制性通气功能障碍。在 FVC 轻度下降的条件 下，呼气加速完成，FEV1% pred 可≥80% 。同样本 规范制定的限制标准，仅给出 FVC% pred ＜ 80% ，未 涉及 FEV1。
( 3) 混合性通气功能障碍 无论是以阻塞为主还 是以限制为主或阻塞、限制的程度相似，皆可出现通 气功能定性诊断或分级诊断的不一致，机制与上述 两种情 况 相 似，但 更 复 杂，原则上符合上述阻塞 ( FEV1 /FVC 下降) 和限制( FVC 下降) 的标准皆诊 断轻度混合性通气功能障碍。
( 4) 用 FEV1 定量评价 的 特 点 用 FEV1 取 代 MVV 定量评价使可操作性增强，但准确性降低，特 别是 FEV1 在正常低限或异常的程度有限时; 即使 采用 MVV 也有类似问题，比如在轻度限制性通气 功能障碍患者，患者通过代偿性呼吸增快，MVV% pred 也可≥80% 。 由于上述情况，通气功能诊断的具体定性标准 较少涉及 FEV1，但由于分级诊断涉及 FEV1，给予适 当说明是必要的; 但无论如何选择，用单一参数定性 或分级皆具有较大的局限性，结合总体肺功能测定 及病史进行肺功能诊断也是必要的。

四、通气功能障碍的几种特殊情况

1 大气道阻塞

与解剖学概念不同，肺功能的大气道概念指气 管和主支气管。大气道横截面积小，轻微阻塞即可 出现高容积呼气或吸气流量的显著下降，MEFV 曲 线或 MIFV 曲线常有特征性变化，与中、小气道( 周 围气道) 阻塞差别较大，患者的临床特点、评价和治 疗手段也有较大差别，故肺功能报告应尽可能给出 诊断，比如通气功能基本正常( FEV1 /FVC 正常) ，结 合病史及 MEFV 曲线、MIFV 曲线胸廓内大气道非 固定性轻度阻塞可能性大; 或轻度阻塞性通气功能 障碍( FEV1 /FVC 下降) ，胸廓内大气道非固定性阻 塞的可能性大。前者见于气道阻塞较轻的患者，不 足以使 FEV1 /FVC 明显下降; 后者见于气道阻塞较 重的患者， FEV1 /FVC% pred ＜ 92% 。
( 1) 胸廓内非固定性大气道阻塞 胸廓内大气 道阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时 胸腔负压显著增大，气道阻塞部位扩张，局部阻力明 显降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻度下降。 用力呼气时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，气道 阻塞部位回缩，局部阻力显著增大，MEFV 曲线高容 积流量明显下降，表现为一定程度的平台; MIFV 曲 线基本正常或变化较轻，吸气峰流量( peak inspirato- ry flow，PIF) 正 常 或 轻 度 下 降。FEF50 /用 力 吸 入 50% 肺活量的吸气流量( maximum inspiratory flow at 50% of forced inspiratory vital capacity， FIF50 ) 明显小 于 1。因常规测定 MEFV 曲线，该类型较容易发现 和诊断。
( 2) 胸廓外非固定性大气道阻塞 胸廓外气道 阻塞，阻塞程度随吸、呼气时相变化。用力吸气时胸 腔负压明显增大，阻塞部位上游气道负压显著增大， 在巨大负压作用下导致气道阻塞部位回缩，局部阻 力明显增大，高容积吸气流量明显下降。用力呼气 时胸腔负压迅速逆转为较高的正压，阻塞部位上游 气道正压显著增加，进而导致气道阻塞部位扩张，局 部阻力显著降低，高容积吸气流量基本正常或仅轻 度下降。因此 MEFV 曲线基本正常或变化较轻， PEF 基本正常或仅轻度下降; MIFV 曲线高容积流量 978 临床肺科杂志 2022 年 7 月 第 27 卷第 7 期明显受限，表现为不是很陡直的平台，PIF 显著下 降， FEF50 /FIF50明显大于 1。因常规不测定 MIFV 曲 线，该型容易漏诊或误诊。
( 3) 固定性大气道阻塞 大气道阻塞，气道阻 力不随吸、呼气时相变化，MEFV 曲线和 MIFV 曲线 的高容积流量皆受限，两者组合成基本对称的梯形; PEF 和 PIF 明显下降， FEF50 /FIF50接近或等于 1。 由于气道是弹性好的软性器官，任何病理条件 下其内径几乎皆受吸、呼气时相的影响，因此固定性 大气道阻塞罕见。
( 4) 一侧主支气管不完全性阻塞 患侧支气管 阻力明显增大，气流进出气道明显受限; 健侧支气管 阻力正常，气流进出正常。用力呼气时，健侧支气管 的气流量迅速上升至较高的峰值，并迅速完成呼气; 患侧支气管呼出气流显著降低、减慢，故 MEFV 曲 线初始部分表现为流量较大、时间较短的曲线，终末 部分表现为流量显著降低、时间较长的曲线。吸气 相变化类似，即 MIFV 曲线初始部分流量大、时间较 短，终末部分流量缓慢、时间较长，MEFV 曲 线 与 MIFV 曲线组合成“双蝶形”改变［ 35］。但常规肺功 能检查仅测定 MEFV 曲线，与周围气道阻塞的图形 相似，容易漏诊或误诊。

2 气流阻塞的可逆性

( 1) 可逆性气流受限 FEV1 /FVC 降低时，可根 据 BDT 后 FEV1 的改善率、 PEF 昼夜波动率或日变 异率等来 判 断 气 流 阻 塞 的 可 逆 程 度。一 般 采 用 FEV1 改善率≥12% 伴绝对值增加≥200mL 为阳 性［ 23］，即阻塞有可逆性。全球哮喘防治倡议( GI- NA) 和中国哮喘指南使用 FEV1 改善率 ＞ 12% 和绝 对值增加 ＞ 200mL 为标准，尽管两者的差别微乎其 微，但容易造成混乱，建议皆采用“≥”的标准。
( 2) 不完全可逆性气流受限 BDT 后， FEV1 改 善率等达不到上述阳性标准称为不完全可逆性气流 受限。 临床 上 BDT 假 阳 性、假 阴 性 皆 多 见，结 合 MEFV 曲线评价的价值更大。由于气道扩张剂或糖 皮质激素主要或仅扩张周围气道收缩的平滑肌或改 善周围气道的充血、水肿，故推荐 BDT 后低容积流 量和 FVC 同步增大作为 BDT 阳性的必备条件［ 13］。

五、气道阻力的测定

目前体描法常规测定比气道阻力( specific air- way resistance， sRaw) ，再根据 Vtg 换 算 出 Raw，即 Raw = sPaw /Vtg。Raw 占正常预计值的百分比 ( Raw% pred) 升高为异常，建议采用三级分类法，即 轻度升高: 120% ＜ Raw% pred≤140% ，中度升高: 140% ＜ Raw% pred≤160% ，重度升高: Raw% pred ＞ 160% 。不同体容积描计仪给出的概念不同，主要有 “总 比 气 道 阻 力 ( sRawtot ) 、有效比气道阻力 ( sRaweff) 、总 气 道 阻 力 ( Rawtot) 、有 效 气 道 阻 力 ( Raweff) ”，评价标准相同。体描法是测定气道阻力 的金标准，但实际测定和解读有较多问题，比如肺功 能报告中“通气功能正常，气道阻力升高”是广泛存 在的错误诊断，故气道阻力变化的诊断应与常规肺 功能检查相互印证，并进行合理的生理学分析; 在气 道阻力变化与常规通气功能变化不一致时应给出合 理建议。

六、动脉血气异常的诊断

1 是否有高碳酸血症

( 1) 通气代偿 通气功能障碍患者，通过代偿 性呼吸增强、增快，肺泡通气量( VA ) 增大，使 PaCO2 不超过正常值范围高限的病理生理状态。该诊断不 需要写出。
( 2) 通气失代偿 严重通气功能障碍患者，VA 增大不足以克服通气阻力增加，出现呼吸性酸中毒 的病理生理状态。该诊断需要写出，如重度阻塞性 通气功能障碍，通气失代偿。

2 是否有低氧血症

正常 PaO2 低限根据年龄换算，正常值公式: 卧 位 PaO2 ( mmHg) = 103. 5 － 0. 42 × 年龄( y) ; 坐位 PaO2 ( mmHg) = 104. 2 － 0. 27 × 年龄( y) ; 年龄 ＞ 70 岁， PaO2 ＞ 70mmHg 为正常［ 13］。
( 1) 无低氧血症 该诊断不需要写出。
( 2) 有低氧血症 需单独给出诊断，并进行分 级，推荐采用三级分类法，即轻度: 60% ≤PaO2 ＜ 正 常值低限; 中度: 40% ≤PaO2 ＜ 60% ; 重度: PaO2 ＜ 40% 。如肺功能诊断可以是: 中度以限制为主的混 合性通气障碍，支气管舒张试验阴性; 重度换气功能 障碍; 中度低氧血症。

七、肺功能诊断报告

本文涉及的上述诊断内容及未涉及的测定评 价、建议最终皆要以肺功能报告的形式发出，简要总 结如下。

1 报告内容

( 1) 各项检查的配合程度或总配合程度。
( 2) 原始测定资料 尽可能全部给出，特别是 重要测定图形。
( 3) 测定结果及问题描述 涉及各测定内容和 测定中的问题，重点是通气功能和换气功能参数的 变化。
( 4) 肺功能诊断 是肺功能诊断报告的核心内 容，诊断应准确、完善，包括基本通气功能和换气功 能诊断，是否有单纯小气道功能障碍; 若有支气管舒 张试验也需给出诊断。若高度怀疑大气道阻塞，应 给出诊断及可能的类型。若完成体描仪检查，应给 出气道阻力正常或异常的诊断及分级诊断; 但必须 注意与常规通气功能结论的一致性。部分有动脉血 气的诊断，包括通气失代偿和低氧血症。
( 5) 建议 是基本要求，但要有针对性，主要包括 对测定内容的建议和指导临床诊治的建议。

2 注意事项

临床肺功能诊断报告经常出现下 述问题。
( 1) 肺功能诊断中列入 RV、 FRC 或 RV/TLC 等 参数变化的现象非常普遍。这些参数是辅助诊断阻 塞性通气功能的重要参数，也是评价限制性通气功 能障碍扩张受限为主还是回缩受限为主的重要参 数，但不是肺功能诊断［ 36］，故应避免出现于肺功能 诊断中。
( 2) 小气道功能障碍的诊断 ①在诊断阻塞性通气功能障碍或混合性通气功 能障碍的情况下出现小气道功能障碍诊断的现象并 不少见。小气道功能障碍是小气道疾病或肺弹性减 退早期阶段或轻症阶段，或价值不明，只有在气流呼 出受限达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准时才能 给出小气道功能障碍的诊断; 一旦诊断阻塞性通气 功能障碍，小气道功能障碍的诊断不成立，即两者并 存是错误的［ 37 － 38］。 ②在限制性通气功能障碍，有不同容积流量的 全面下降，与小气道功能障碍的单纯低容积呼气流 量下降不同，不能诊断合并小气道功能障碍; 只有低 容积流量下降幅度明显超过高容积流量的下降幅度 才能诊断合并小气道功能障碍［ 39］。
( 3) DLCO/VA、DLCO 皆反映换气功能障碍，两 者变化多数一致，若出现下降，且下降幅度差别不 大，应给出明确的换气功能诊断; 两者下降幅度差别 较大或变化不同，反映的临床意义不同，应分别给出 诊断; 若校正值结果与实测值结果差别较大，也应给 出诊断。

利益冲突:

专家组所有成员均声明不存在利益 冲突

专家组成员( 按姓氏汉语拼音顺序排列) :

陈荣 昌( 深圳市人民医院深圳市呼吸疾病研究所，深圳 市呼吸疾病重点实验室，暨南大学第二附属临床医 院，南方科技大学第一附属医院) 陈芳( 浙江省中医 院) 陈凤佳( 中山大学附属第一医院) 曹璐( 解放军 总医院第一医学中心) 陈智鸿( 复旦大学附属中山 医院) 党斌温( 首都医科大学附属北京天坛医院) 杜晶( 四川大学华西医院) 郭健( 上海市肺科医院) 公丕花( 北京大学人民医院) 关伟杰( 广州医科大 学附属第一医院) 贾慧英( 新疆自治区人民医院) 蒋毅( 山西医科大学第一医院) 林盪 ( 苏州市立医 院) 李飞( 苏州大学附属第一医院) 龚颖( 复旦大学 附属中山医院) 连宁芳( 福建医科大学附属第一医 院) 李伟( 苏州高新区人民医院) 李先华( 四川内江 市人民医院) 逯勇( 首都医科大学附属北京朝阳医 院) 刘泽英 ( 首都医科大学附属北京安贞医院) 任 晶( 沈阳迈思医疗科技有限公司 ) 史菲( 深圳市人 民医院) 薛丽萍( 复旦大学附属中山医院) 王晨( 台 州市立医院) 王建飞( 上海远翥医疗设备公司) 王 蒨 ( 静安区闸北中心医院) 王羽超( 南京市胸科医 院) 徐喜媛( 内蒙古包钢医院) 许颖 ( 浙江大学医 学院附属邵逸夫医院) 杨朝( 苏州科技城医院) 闫香 桂( 上海市松江区方塔中医医院) 杨延杰( 复旦大 学附属中山医院) 杨卫江( 新疆自治区中医医院) 朱蕾( 清华大学附属北京清华长庚医院，复旦大学 附属中山医院) 赵立军( 上海长海医院) 张永刚 ( MGCD 公司) 执笔专家: 朱蕾( 清华大学附属北京清华长庚 医院，复旦大学附属中山医院; 学术秘书: 陈智鸿，连 宁方

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