附图
肺容量指标图示
肺通气指标图示
一 肺功能的诊断（指南核心）
1.肺功能的诊断类型。
二 肺功能报告的核心项目及分类
1.肺通气功能指标：第1秒用力呼气容积 （FEV1），用力肺活量（FVC）。
2.肺弥散功能：一氧化碳弥散量（DLCO），一氧化碳比弥散量DLCO/VA。
3.小气道阻塞指标：呼气峰值流量(PEF) 、中段呼气流量( FEF25%-75% ) 、用力呼出 50% 肺活量呼气流量( FEF50 ) 、用 力 呼 出 75% 肺活量呼气流量 (FEF75)。
4.肺容量指标：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）。
5.可以用FVC代替TLC，评价患者是否有限制性通气功能障碍，（前提除外阻塞性通气功能障碍的情况下）
三 我国肺功能参数正常范围
1.绝对值参数（除外FEV1/FVC）
1）降低、升高皆为异常：
肺总量(TLC) 、功能残气量(FRC) 、残气容积(RV)
正常值范围为实测值占正常预计值的 80%-120%。
2）降低为异常
换气功能参数、大部分肺容积参数，通气功能参数
其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≥80% 。
3）升高为异常
气道阻力升高为异常
其正常值范围取实测值占正常预计值百分比≤120%。
2.相对值参数（FEV1/FVC）
1） FEV1/FVC 占正常预计值的百分比(FEV1/FVC% pred) ≥92% 为正常，由于排除了年龄影响，更具科学性，已在国内广泛应用。（朱蕾教授等统计出国人 FEV1/FVC 的 LLN，换算为占正常预计值的百分比为 92%）。
2）RV/TLC、FRC /TLC 结果的变异度大，且主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断，可无严格的评价标准。
附 GOLD 指南FEV1 /FVC ＜ 70% 与此标准的比较
- GOLD 把 FEV1 /FVC ＜ 70% 作为定性标准，对以中、老年为主的 COPD 患者有较高的准确度，但仍需注意在低龄人群的高漏诊率和高龄人群的过度诊断。
- FEV1 /FVC 随年龄增大逐渐下降。小儿FEV1 /FVC 常≥95% ，健康青年人多≥85% ; ≥70 岁男性为( 80. 2 ± 4. 5) %。
四 为什么使用正常预计值？
1.临床试验发现“正常人”中有“气流阻塞”的患者。
英国 1995 年研究
样本量：6053
入组标准：“健康人群”不吸烟、无呼吸系统症状、无哮喘的高加索人
结果： FEV1 /FVC 低于70% （正常人群低限）的年龄为女性 61 岁、男性 48 岁，远低于年龄超过 70 岁才可能低于 70% 的实际情况。
推测：该研究人群必然包含较大比例的无呼吸系统症状、无高危因素的气流阻塞者，尤其是男性。
2.通过上述研究得到的LLN是低的，不利于诊断。
- 调查显示该类“健康人群”中有较高比例的气流阻塞者，如此建立的正常预计值公式尽管对均数的影响有限，但标准差加大，ULN 升高，LLN 降低，容易导致诊断错误。
- 理论上最科学的评价标准：健康人群高限(upper limit of normal，ULN)和低限(lower limit of normal，LLN) 分别是最高和最低临界值。
3.各国正常值的选择
1.美国医学会(AMA)和美国胸科协会/欧洲呼吸学会 (ATS/ERS) 的肺功能诊断指南采用健康人群高限(ULN)和低限(LLN) 分别是最高和最低临界值。
2.我国的肺功能参数评价主要采用实测值占正常预计值的百分比。以肺活量为例，高限和低限分别为1.2正常预计值，0.8正常预计值。
3.我国的正常预计值公式。
- 我国无统一的汉族人群肺功能参数正常预计值公式，而是分别由东北、西北、华中、华东、东南、西南六大地区于 1988 年制定各自的标准；朱蕾教授团队的研究结果和临床实践均显示 1988 年版的肺功能正常预计值公式仍然最合理，绝大部分仍能继续 使用。
- 1988年后我国虽多次进行大规模的流行病学调查，但均未能制定出完整的新预计值公式，国外情况类似。
4.我国调查失败的原因可能有：
- 吸烟量上升和年轻化趋势并未明显改善，大气污染仍较严重，特别是这些因素早年对呼吸道和肺实质的影响仍可能持续存在或加重，使真正健康人群数量明显减少；
- 二手烟、大气污染又是难以准确评估的重要高危因素，容易导致无临床症状、无明确高危因素的气流阻塞者入选，因此 ULN、LLN 可能较国外更不可靠。
五 呼吸功能障碍的分级
FEV1 评估通气功能障碍，DLCO(或 DLCO/VA)评估换气功能障碍。
- 轻度：60%≤FEV1 或 DLCO(或 DLCO/VA)% pred＜80% ；
- 中度：40%≤FEV1 或 DLCO(或 DLCO/VA)% pred＜60% ；
- 重度：FEV1 或 DLCO(或 DLCO/VA)% pred＜40% 。
附 几个评估呼吸功能障碍的标准
扩展 1.小气道功能障碍
1.小气道功能障碍，指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态。
2.小气道通气功能障碍的主要特点是：中末期呼气流速下降
COPD通气功能障碍的主要特点是：早期呼吸流速下降（和或中末期呼吸流速下降）
只有在气流呼出受限达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准时才能给出小气道功能障碍的诊断。
2.主要诊断标准：常规通气功能参数，主要是 FVC、FEV1、FEV1/FVC 正常；反映小气道功能参数，主要是 FEF25%－75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的 80% 以下。
3.辅助诊断：呼气峰值流量(peak expiratory flow，PEF) 、用力呼出 25% 肺活量的呼气流量(forced expiratory flow at 25% of FVC exhaled，FEF25) 正常；MEFV 曲线低容积部分呈凹形改变。
4.常见于老年人、COPD 高危患者、支气管哮喘缓解期患者。
5.
扩展 2.通气功能检查注意事项
（1）一秒率分母的选择
在阻塞性通气功能障碍或以阻塞为主的混合性通气功能障碍患者，推荐第 1 秒用力呼气容积与 7 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in seven seconds，FEV7)的比值(FEV1/FEV7)取代 FEV1/FVC 作为诊断参数，其他情况直接用 FEV1/FVC。
（2）结果正常或异常的评价
肺功能参数正常或异常是统计学意义上的正常或异常，因此实测数据在临界值附近时，对核心参数的评价必须结合病史。
（3）支气管舒张试验( bronchodilation test，BDT)
原则上可用于各种情况的阻塞性通气障碍，但主要用于:
- 初次诊断，评价阻塞的可逆性，协助临床疾病诊断，指导临床治疗；
- 可逆性气流阻塞，治疗后仍有阻塞，随访可逆性变化，为调整治疗方案提供依据。
- 单纯随访肺功能，无需加做 BDT。
扩展 3.通气功能限制性呼吸障碍检查注意事项
限制性通气功能障碍
肺扩张和/或回缩受限引起的病理生理状态。理论上 TLC 下降是定性诊断的最敏感、最准确的标准，但 TLC 测定繁琐，影响因素多，可重复性较差。
在正常通气功能者或限制性通气功能障碍患者，FVC 与 VC 相等，与 TLC 高度一致，且测定简单，重复性好，故选择 FVC 占正常预计值百分比(FVC%pred) ＜ 80% 作为限制性通气功能障碍的定性诊断标准。
- FEV1/FVC 正常是必备条件；
- TLC、FRC、RV 下降具有重要的辅助诊断价值；
- 多伴 DLCO 下降，DLCO/VA 可下降或正常，主要取决于病变特性；
- RV/TLC 可正常、下降或升高，取决于肺扩张或回缩受限的程度。
扩展 4.大气道梗阻表现
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