为什么血脂指标正常，也会发生严重动脉粥样硬化？

欢度春节后，大家又迅速投入到了紧张的工作与生活当中。作为一名爱操心的功能医学从业者，我愿意随时给你带去实用有效的健康指南：繁忙的门诊医生的解答，你是否来不及思考和听懂？身体明明不舒服，检测结果却显示一切正常怎么办？今天，我将从从血脂报告的深度解读，教你做自己的医生。
2012 年全国调查结果显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40%，我国儿童、青少年高甘油三酯血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。
血脂检测作为热门的检测项目，主要是它跟动脉粥样硬化、冠心病、心源性猝死高度相关。
通常，全面的血脂检测会包含以下项目

上面表格里，各个指标是什么关系呢？简单讲，载脂蛋白B、载脂蛋白A-1（还有载脂蛋白C、E等）像卡车一样分别主要承载着甘油三酯、胆固醇来运输，这个结合物就叫脂蛋白（HDL、LDL、Lp（a）），通常认为HDL、载脂蛋白A-1（负责将外周胆固醇逆向运回肝脏）高点好，LDL、载脂蛋白B（负责转运内源性胆固醇到外周组织）低点好。而升高的LDL、Lp（a）是有害的。
近年来，进一步发现LDL亚型的颗粒和密度不同，危害又有不同。LDL细分为5个亚型：中间密度脂蛋白IDL和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。IDL是其中颗粒直径最大、密度最小、浮力最大的脂蛋白颗粒（大而漂浮的LDL），而LDL-Ⅳ型是颗粒直径最小、密度最高的颗粒（小而密的LDL），Lp（a）就是一种小而密的LDL，极易穿过动脉血管内皮进入下层，并极易被自由基攻击发生氧化变质，引起炎症反应，吸引巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，进而形成动脉粥样硬化，所以Lp（a）被列为冠心病的独立风险因子。
往往有患者发现自己的血脂检测是轻度异常甚至正常，然而颈动脉超声却提示已经出现动脉粥样硬化，问题就可能出现在LDL亚型比例异常了。原理如下图。

相同重量的大而漂浮的LDL（左侧）和小而密的LDL（右侧）进行比较，小而密的LDL要比大而漂浮的LDL在数量上多出70%，也就是说，你做的血脂检测，发现自己的LDL在正常参考范围内（临床指标单位是重量单位）不要急于沾沾自喜，如果这其中，多数是大而漂浮的LDL还好，如果是小而密的LDL，虽然检测值正常，实则可能已经在默默攻击动脉血管内膜了。所以直接检测LDL的分型未尝不可。
然而，功能医学从来都是寻根问底的，血脂异常（数量、质量上的异常）或者说小而密的LDL增多了，又是为什么呢？
原本这些血脂在身体中各司其职，平衡运作，是我们错误的生活饮食方式和失衡的内环境把它们改变成了“坏家伙”。除了从食物吃进去的甘油三酯、胆固醇，人体每日更新的胆固醇中4/5是人体自己合成的，几乎所有组织都可以合成胆固醇，以肝脏合成为主。所以血脂增高往往是自身合成的多了，那为什么会多？
一、原料多
碳水、脂肪、蛋白质三大营养物质过剩摄入，而重点是碳水化合物（糖）占比太大，糖在体内的主要去向就是直接产能，生成糖原和甘油三酯储能，还有合成胆固醇，导致血脂数量增加。
二、需要多
循环中的脂蛋白能够清理细菌内毒素，并促进胆汁排泄，高密度脂蛋白HDL为主要对抗病原体的保护性脂类，以限制免疫与炎症反应。所以血脂数量增多可能是一种代偿反应。
三、变质了
糖、精细碳水、反式脂肪都是促炎症饮食，身体非感染性炎症与慢性感染性炎症（包括潜伏感染），生物异源物质与重金属的暴露，都会增加体内氧化应激水平，大而漂浮的LDL向小而密的LDL转变，LDL被氧化，也就是血脂的质量变差了，更易损伤动脉内皮、更易吸引巨噬细胞的吞噬效应，引发动脉粥样硬化。

不妨拿起笔计算几个一般报告上没有的关键比值ApoB/ApoA1（0.02~0.95），即便血脂各项指标在参考范围内，ApoB/ApoA1比例高于上限，也高度怀疑已出现血脂代谢异常，帮助我们提高警惕。再看看甘油三酯/HDL是否理想（理想比值应<2:1或1:1），总胆固醇/HDL是否理想（理想比值应<3:1），也许自己动手计算比看着枯燥乏味的化验单更有意义。
接下来该讲讲参考建议，作为科普，仅仅直接给出生活方式与营养素的通常建议，具体个性化检测与方案请联系专业的功能医学医生。
饮食结构：
食用油脂的选择很重要，花生四烯酸AA是ω-6不饱和脂肪酸中的一个成员，广泛存在于动物中性脂肪中，是花生油的主要成分之一。然而AA是介导炎症反应的生物活性物质，炎症可以促发AA产生白三烯、血栓素、前列腺素等炎症介质，进一步加重炎症，引起恶性循环。家中同时配备ω-6为主与ω-3为主的不饱和油脂，比如葵花籽油、亚麻籽油、芝麻油、椰子油、有机黄油，合理搭配。食物的搭配比例不妨参考加拿大2019年的膳食指南，一图看懂。

生活方式：
碳水、脂肪、蛋白质三大营养物质过剩摄入，而重点是碳水化合物（糖）占比太大，糖在体内的主要去向就是直接产能，生成糖原和甘油三酯储能，还有合成胆固醇，导致血脂数量增加。
营养干预：
鱼油：抗炎、抗血栓，减少所有致动脉硬化的脂蛋白粒子的浓度，减慢动脉硬化斑块形成，增加HDL，将小而密的LDL转换为大而漂浮的LDL，并提高胰岛素敏感性。
烟酸：增加胆固醇从周围组织逆转运回肝脏，减少LDL颗粒数量、减少LDL氧化变性、增加载脂蛋白A-1、降低LDL、降低甘油三酯、增加LDL粒径、增加HDL数量、改善HDL功能、减少载脂蛋白B。
泛硫乙胺：维生素B5的生物活性形式。可促进脂肪酸β氧化，抑制HMG-CoA，抑制载脂蛋白B过氧化，减少脂质合成，增加代谢，并促进肠道蠕动与抑制血小板聚集。
红曲米：减少LDL颗粒数量，增加HDL数量，特异性抑制人体自身合成胆固醇的关键酶HMG-CoA，阻断人体合成胆固醇的通路，与人工学合成的他汀类降脂药物机制相同，因同时会减少人体合成的辅酶Q10，注意足量补充辅酶Q10。
植物固醇：广泛存在于植物果实、种子、根茎叶中的类固醇，减少膳食胆固醇的吸收，增加胆固醇逆转运，增加胆汁酸分泌，抑制HMG-CoA，主要作用即是降低总胆固醇和LDL。植物固醇作用的发挥需在人体每日摄入胆固醇达到400~450mg时起效。所以，植物性食物与动物性食物均衡摄入对大多数人来说是适宜和科学的做法。
白藜芦醇：增加胆固醇胆汁分泌，增加胆固醇逆转运、减少LDL变性，减少LDL和甘油三酯，减少泡沫细胞形成，增加血管内皮重要调节因子NO的合成，减少炎症。
还有综合B族、维生素C、维生素E、维生素D、绿茶儿茶素、槲皮素、姜黄素、乙酰半胱氨酸、黄连素等，在脂质代谢的生化反应和清除自由基、减少炎症反应中扮演重要角色。

通过长期使用他汀类降脂药将血脂控制在参考范围内，然而，动脉粥样硬化仍在进展的原因很可能在于失衡的生理没有从上游纠正，而仅仅遏制下游胆固醇的合成。
功能医学干预血脂异常的思路中，会同时关注饮食结构、肠道、炎症与氧化应激等综合性问题，以恢复生理平衡。要用到非药物干预的重要利器——功能医学处方营养素。
这里简单举几个例子：促进脂代谢的LipotrapiX（其中烟酸含量375mg/2粒），支持线粒体的CoQmax（50mg/粒、100mg/粒），综合支持作用的综合B族B Active（活性全B族），强大抗氧化支持的Resveratin Plus（其中含槲皮素250mg/粒，白芦藜醇75mg/粒）等等，处方营养素的使用，需要专业医生根据问诊及检测进分析，根据患者实际情况，合理搭配，对待处方营养素和对待处方药物一样，有适应、有禁忌，个性化的干预请与功能医学医生充分沟通。通常干预两周后，建议患者复查血脂，根据复查结果与医生沟通进行方案调整。
Ps：mmol/l=mg/dl×10÷分子量,一般可将”10÷分子量”作为换算系数。
血脂检测中主要项目的换算公式：
甘油三脂：mg/dl×0.01129=mmol/l
胆固醇(包括高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇)：mg/dl×0.02586=mmol/l
载脂蛋白(包括A和B)：mg/dl×0.01=mmol/l